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新型コロナウイルスワクチンの誤接種について

ページ番号 776-577-019

最終更新日 2021年11月4日

個別接種を実施している市内医療機関等において、新型コロナウイルスワクチンの誤接種があった旨の報告がありましたので、お知らせします。

事案4 未使用のワクチン充填前の注射器の穿刺

1 事案の概要

 令和3年10月7日(木曜日)、市内の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの接種時に、薬液が充填されていない未使用の注射器にて穿刺した事案が発生しました。
 当該医療機関では、被接種者の方に謝罪とワクチン充填前の未使用の注射器を穿刺したことを説明しました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。

2 原因

 通常、充填後に薬液の有無をダブルチェックしていますが、この度の事案においては、接種時に薬液の有無を十分に確認しなかったことによるものです。

3 再発防止(当該医療機関)

 今後、薬液充填の準備開始時間を早め、充填に十分な時間をとり、薬液の充填後の薬液の有無のダブルチェック、さらに、接種直前の再確認を徹底し、再発防止に努めてまいります。
 なお、被接種者の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。


事案1から事案3については、2021年10月8日更新

事案3 未使用のワクチン充填前の注射器の穿刺

1 事案の概要

 令和3年9月29日(水曜日)、市内の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの接種時に、薬液が充填されていない未使用の注射器にて穿刺した事案が発生しました。
 当該医療機関では、直ちに謝罪とワクチン充填前の未使用の注射器を穿刺したことを説明しました。

2 原因

 通常、充填後に薬液の有無をダブルチェックしていますが、この度の事案においては、接種時に薬液の有無を十分に確認しなかったことによるものです。

3 再発防止(当該医療機関)

 今後、充填後に薬液の有無をダブルチェックし、さらに接種直前に再確認を徹底し、再発防止に努めてまいります。
 なお、被接種者の方には、 今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。

事案2 使用済み注射器の穿刺

1 事案の概要

 令和3年9月27日(月曜日)、市内医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの接種時に、使用済みの注射器を別の方に穿刺した事案が発生しました。
 当該医療機関では、直ちに謝罪と説明を行うとともに、使用済みの注射器を穿刺した被接種者の方と当該注射器を先に使用した被接種者の方の双方に対し、感染症検査を実施しました。結果につきましては、双方とも陰性であることが確認されました。

2 原因

 通常、接種時には1人1トレーに注射器を配置し、使用済みの注射器は直ちに廃棄ボックスに廃棄しております。ただし、この度の事案は2人同時に接種することとなったことから、内部規定にあるにもかかわらず、遵守されず、同じトレーで2本の注射器を取り扱い、使用済み注射器をトレーに戻したため、誤って使用済みの注射器を穿刺したことによるものです。

3 再発防止(当該医療機関)

 今後、注射器の準備の際には、1人1トレーに注射器を配置すること及び使用済みの注射器は、直ちに廃棄ボックスに廃棄することを徹底してまいります。
 また、内部規定を従事者全員に確認し、マニュアル等について、動画等も使用し周知の徹底を図り、再発防止に努めてまいります。
 なお、被接種の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。

事案1 接種年齢誤り

1 事案の概要

 令和3年6月21日(月曜日)に、市外の職域接種会場において、当時、18歳以上が接種対象であったモデルナワクチンについて、17歳の市民の方に接種する事案が発生しました。当該職域接種会場の事業者では、被接種者の方に直ちに謝罪と説明を行いました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。
 なお、令和3年7月からモデルナワクチンの接種対象年齢は、12歳以上に引き下げられております。

2 原因

 受付時に接種年齢の確認が不十分であったことによるものです。

3 再発防止(当該接種会場)

 接種時の年齢確認について、ダブルチェックを徹底し、再発防止に努めてまいります。

お問い合わせ

このページは、健康課が担当しています。
防災・保谷保健福祉総合センター 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話:042-438-4021 ファクス:042-422-7309
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