変更届（地域密着型サービス共通）
ページ番号 890-189-876
最終更新日 2021年3月26日
変更届について
指定を受けた内容に変更があった場合は、変更があった日から10日以内に以下の様式で市に届け出てください。届出が必要な変更事項及び提出書類については、各サービス種別ごとにご確認ください。変更事項によっては事前にご相談が必要な場合がありますので、各サービス種別ごとの「提出書類一覧」をご確認ください。
また、補助金を活用して整備した事業所の場合は、補助要綱等の内容を確認し、補助条件等に関わる変更事項の場合は必ず事前に市へ相談してください。
各サービス共通の様式
※すべての地域密着型サービスで共通です。
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）（XLSXファイル：26KB）
介護支援専門員一覧（参考様式7）（XLSXファイル：10KB）
西東京市建築物等に係る関係法令確認書（XLSXファイル：15KB）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（XLSXファイル：42KB）
サービス種別ごとの様式、提出書類
・夜間対応型訪問介護
提出書類一覧（夜間対応型訪問介護）（XLSXファイル：15KB）
・地域密着型通所介護
提出書類一覧（地域密着型通所介護）（XLSXファイル：86KB）
・認知症対応型通所介護
提出書類一覧（認知症対応型通所介護）（XLSXファイル：22KB）
・小規模多機能型居宅介護
付表（小規模多機能型居宅介護）（DOCファイル：173KB）
提出書類一覧（小規模多機能型居宅介護）（XLSXファイル：17KB）
・認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
提出書類一覧（グループホーム）（XLSXファイル：17KB）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
付表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（XLSXファイル：18KB）
・複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）
付表（複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護））（XLSXファイル：29KB）
提出先
〒188-8666
西東京市南町五丁目6番13号
田無第二庁舎1階 高齢者支援課 介護指導給付係（直通：042-420-2813）
郵送又は窓口で受付いたします。
お問い合わせ
このページは、高齢者支援課が担当しています。
田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話：042-464-1311 ファクス：042-462-1130
お問い合わせフォームを利用する
