≪西東京市 粗大ごみ申込フォーム≫

[申込年月日]　 　年　月　日
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[氏名]

[フリガナ]

[住所]　西東京市　　(町)　　丁目　　番　　号
　　　　アパート・マンション名　　　　　　　号室
※集合住宅の場合は、必ずアパート名・マンション名
・部屋番号を記入してください。

[電話番号]
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【1】
　[品目]
　[個数]
　[サイズ]高さ cm　横幅　cm　奥行　cm
　　　　　材質　　製
　　　　　(自転車の場合　インチ)
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【2】
　[品目]
　[個数]
　[サイズ]高さ cm　横幅　cm　奥行　cm
　　　　　材質　　製
　　　　　(自転車の場合　インチ)
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【3】
　[品目]
　[個数]
　[サイズ]高さ cm　横幅　cm　奥行　cm
　　　　　材質　　製
　　　　　(自転車の場合　インチ)
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【4】
　[品目]
　[個数]
　[サイズ]高さ cm　横幅　cm　奥行　cm
　　　　　材質　　製
　　　　　(自転車の場合　インチ)
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【5】
　[品目]
　[個数]
　[サイズ]高さ cm　横幅　cm　奥行　cm
　　　　　材質　　製
　　　　　(自転車の場合　インチ)
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【備考】


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