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第三者行為による傷病届

ページ番号 156-151-408

最終更新日 2016年6月7日

第三者行為による傷病届

申請書等の用途

交通事故等第三者の行為による傷病を原因として介護保険制度による給付を受ける場合に使用します。

提出書類

  • 第三者行為による傷病届
  • 同意書
  • 事故発生状況報告書
  • 交通事故証明書(自動車安全運転センターより交付)

様式

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。
市役所保谷庁舎 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話:042-464-1311 ファクス:042-438-2827
お問い合わせフォームを利用する

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