介護保険高額医療合算介護サービス費自己負担証明交付申請書
ページ番号 273-459-402
最終更新日 2016年1月4日
高額医療合算介護サービス費自己負担額証明交付申請書
加入している医療保険者に提出する自己負担額証明書を発行するために使用
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
このページは、高齢者支援課が担当しています。
市役所保谷庁舎 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話：042-464-1311 ファクス：042-438-2827
お問い合わせフォームを利用する
