このページの先頭ですサイトメニューここから
サイトメニューここまで

本文ここから

介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書

ページ番号 191-851-613

最終更新日 2019年5月1日

介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書

申請書等の用途
「要支援1・2」または「要介護1〜5」の認定を受けている人が、心身の状態に変化があり、介護(支援)の必要の度合いに変化を生じた場合に、要介護状態区分の変更を申請するときに使用します。

提出書類
要介護認定・要支援認定区分変更申請書

その他(添付書類)
第1号被保険者(65歳以上の人)…介護保険被保険者証
第2号被保険者(40歳から64歳の人)…健康保険証
をご持参ください。

様式


記入例

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。
市役所保谷庁舎 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話:042-464-1311 ファクス:042-438-2827
お問い合わせフォームを利用する

本文ここまで

サブナビゲーションここから

人生のイベントからさがす

地図から施設をさがす

市の組織から情報をさがす

介護保険関係

情報が見つからないときは

サブナビゲーションここまで

以下フッターです。
Copyright (c) Nishitokyo City. All rights reserved.
フッターここまでページの上部へ