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介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入申請書

ページ番号 505-712-639

最終更新日 2019年6月25日

介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入申請書

申請書等の用途

 介護保険の給付対象となる福祉用具を購入したとき、その支給を申請するために使用します。

【改元に伴う記載上の注意事項(2019年度の取扱い)】
2019年5月1日以降に申請する場合⇒平成の期間を除き「令和」表記で記載
例)申請日5月15日、領収日4月25日の場合の記入例
  申請日=令和元年5月15日、領収日=平成31年4月25日
 
※郵送等による到着日のタイムラグを考慮する必要はありません。申請書作成時点の日付でご判断ください。

その他

 利用にあたっては、介護支援専門員(ケアマネジャー)等にご相談ください。

償還払い用

受領委任払い用

生活保護受給者用

介護保険受領委任事業者登録申請書

介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。
市役所保谷庁舎 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話:042-464-1311 ファクス:042-438-2827
お問い合わせフォームを利用する

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