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介護保険負担限度額認定申請書

ページ番号 448-712-779

最終更新日 2020年8月28日

介護保険負担限度額認定申請書

申請書等の用途

介護保険施設やショートステイを利用する方が、別に定める要件に該当し、居住費及び食費の限度額の認定を受けるために使用
(注記1)記載方法と説明文をお読みいただき、必要書類等をご確認ください。
(注記2)年度により申請書の様式が異なりますのでご注意ください。

改元に伴う記載上の注意事項

2019年5月1日以降に作成する場合⇒平成の期間を除き「令和」表記で記載
(例)入所(居)年月日4月25日、申請日5月1日の場合の記入例
  入所(居)年月日=平成31年4月25日、申請日=令和元年5月1日

施設サービス費の居住費と食費等の負担限度額(特定入所者介護サービス費)の制度改正が掲載されています。

提出書類 令和2年度(令和2年8月から令和3年7月までの認定)

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。
田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話:042-464-1311 ファクス:042-462-1130
お問い合わせフォームを利用する

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