介護保険負担限度額認定申請書
ページ番号 448-712-779
最終更新日 2020年7月8日
介護保険負担限度額認定申請書
申請書等の用途
介護保険施設やショートステイを利用する方が、別に定める要件に該当し、居住費及び食費の限度額の認定を受けるために使用
（注記1）記載方法と説明文をお読みいただき、必要書類等をご確認ください。
（注記2）年度により申請書の様式が異なりますのでご注意ください。
改元に伴う記載上の注意事項
2019年5月1日以降に作成する場合⇒平成の期間を除き「令和」表記で記載
（例）入所（居）年月日4月25日、申請日5月1日の場合の記入例
入所（居）年月日=平成31年4月25日、申請日=令和元年5月1日
施設サービス費の居住費と食費等の負担限度額（特定入所者介護サービス費）の制度改正が掲載されています。
令和2年度（令和2年8月から令和3年7月までの認定）介護保険負担限度額認定申請の結果の送付について
受け付けた申請書は順次審査し、認定証（該当の場合）もしくは決定通知書（非該当の場合）を郵送します。
新型コロナウイルス感染症の拡大防止により、令和元年分の申告所得税等の申告期限が延長されました。その影響により、認定結果の発送が遅れることがあります。
- 令和2年度の介護保険負担限度額認定申請書の受付開始日
令和2年6月15日（月曜日）から
- 受付方法
受付場所へ郵送または持参
- 受付場所
高齢者支援課 田無第二庁舎または保谷庁舎
※出張所では受け付けておりません。
- 令和2年度介護保険負担限度額認定申請の結果の送付
令和2年7月10日（金曜日）以降、順次発送します。
提出書類 令和元年度（令和元年8月から令和2年7月までの認定）
介護保険負担限度額認定申請書（令和元年8月からの認定）（PDF：111KB）
令和元年度説明文（必ずお読みください）（PDF：225KB）
※令和元年度（令和元年8月から令和2年7月までの認定）の介護保険負担限度額認定申請書の提出締切は、令和2年7月31日（必着）です。
提出書類 令和2年度（令和2年8月から令和3年7月までの認定）
介護保険負担限度額認定申請書（令和2年8月からの認定）（PDF：111KB）
令和2年度説明文（必ずお読みください）（PDF：225KB）
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お問い合わせ
このページは、高齢者支援課が担当しています。
田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話：042-464-1311 ファクス：042-462-1130
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