介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書
ページ番号 791-959-336
最終更新日 2018年7月23日
介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書
申請書等の用途
市の独自制度である介護保険訪問看護利用者負担軽減において、対象者として認定されるための申請をする場合に使用します。
提出書類
・介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書
・収入及び資産等に関する申告書（世帯全員の預貯金通帳のコピーを添付）
・介護保険訪問看護利用者負担軽減補助金の受領に関する申出書（本人口座以外に振込む場合に必要）
様式
介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書（PDF：128KB）
介護保険訪問看護利用者負担軽減補助金の受領に関する申出書（PDF：98KB）
※振込口座を被保険者本人のもの以外にする場合に提出が必要です。
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
お問い合わせ
このページは、高齢者支援課が担当しています。
市役所保谷庁舎 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話：042-464-1311 ファクス：042-438-2827
お問い合わせフォームを利用する
