このページの先頭ですサイトメニューここから
サイトメニューここまで

本文ここから

介護サービス計画作成のための介護認定審査資料自己情報請求書

ページ番号 759-002-360

最終更新日 2020年3月31日

自己情報(開示・訂正・削除・中止)請求書

請求書の用途

介護サービス計画作成のための介護認定審査資料請求に使用します。

請求できる方

本人から委任された介護支援専門員

請求に必要なもの

1 自己情報(開示・訂正・削除・中止)請求書(介護保険用)
2 本人からの委任状(介護保険用)
3 介護支援専門員証
4 名刺又は西東京市介護認定調査員証(事業所確認)

手数料

無料。ただし写し作成(1枚10円)および郵送に要する費用は、請求者の負担になります。

請求先

高齢者支援課(田無第二庁舎1階、保谷庁舎1階)

受付時間

月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時
※祝日、年末年始は除きます。

様式

用紙…A4タテ

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。
田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話:042-464-1311 ファクス:042-462-1130
お問い合わせフォームを利用する

本文ここまで

サブナビゲーションここから

人生のイベントからさがす

地図から施設をさがす

市の組織から情報をさがす

介護保険関係

情報が見つからないときは

サブナビゲーションここまで

以下フッターです。
Copyright (c) Nishitokyo City. All rights reserved.
フッターここまでページの上部へ