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介護サービス計画作成のための介護認定審査資料自己情報請求書

ページ番号 759-002-360

最終更新日 2021年2月22日

自己情報(開示・訂正・削除・中止)請求書

請求書の用途

介護サービス計画作成のための介護認定審査資料請求に使用します。

請求できる方

本人から委任された介護支援専門員

請求に必要なもの

1 自己情報(開示・訂正・削除・中止)請求書(介護保険用)
2 本人からの委任状(介護保険用)
3 介護支援専門員証
4 名刺又は西東京市介護認定調査員証(事業所確認)

費用

写し作成(1枚10円)

請求先

高齢者支援課(田無第二庁舎1階、防災・保谷保険福祉総合センター1階)
※原則、窓口でのご請求および受取りとなります。
(郵便で返送希望の場合は切手を貼った返信用封筒をお持ちください。)
不明な点がございましたら、お問い合わせください。

受付時間

月曜日から金曜日 午前8時30分から午後5時
※祝日、年末年始は除きます。

様式

用紙…A4タテ

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。
田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話:042-464-1311 ファクス:042-462-1130
お問い合わせフォームを利用する

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