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軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書

ページ番号 211-789-179

最終更新日 2019年5月1日

軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書

申請書等の用途

軽度者(要支援1・2または要介護1・2・3)に該当する方が、福祉用具貸与を利用する際に使用します。

【改元に伴う記載上の注意事項】
2019年5月1日以降に作成する場合⇒平成の期間を除き「令和」表記で記載
例)基本調査項目の確認年月日4月25日、届出日5月1日の場合の記入例
  基本調査項目の確認年月日=平成31年4月25日、届出日=令和元年5月1日

提出書類(添付書類)

軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書

様式

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。
市役所保谷庁舎 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話:042-464-1311 ファクス:042-438-2827
お問い合わせフォームを利用する

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