軽度者（要支援1・2または要介護1・2・3）に該当する方が、福祉用具貸与を利用する際に使用します。

【改元に伴う記載上の注意事項】
2019年5月1日以降に作成する場合⇒平成の期間を除き「令和」表記で記載
例）基本調査項目の確認年月日4月25日、届出日5月1日の場合の記入例
　　基本調査項目の確認年月日=平成31年4月25日、届出日=令和元年5月1日

軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書

軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書（PDF：113KB）

軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書（XLSファイル：65KB）

軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書（記入例）（PDF：124KB）

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