在宅サービスを利用しようとする方が、居宅介護支援事業所または地域包括支援センターに介護（予防）サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼したとき、または、ケアプランの作成依頼先を変更したときに届出が必要です。

【改元に伴う記載上の注意事項（2019年度の取扱い）】
2019年4月30日以前に届出する場合⇒「平成」表記で記載
例）届出日4月25日、サービス利用開始日5月1日の場合の記入例
　　届出日＝平成31年4月25日、サービス利用開始年月日＝平成31年5月1日

2019年5月1日以降に届出する場合⇒平成の期間を除き「令和」表記で記載
例1）届出日5月1日、サービス利用開始日5月15日の場合の記入例
　 　 届出日＝令和元年5月1日、サービス利用開始年月日＝令和元年5月15日

例2）届出日5月10日、サービス利用開始日4月15日の場合の記入例
　 　 届出日＝令和元年5月10日、サービス利用開始年月日＝平成31年4月15日

※郵送等による到着日のタイムラグを考慮する必要はありません。届出書作成時点の日付でご判断ください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（XLSXファイル：17KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：136KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能等）（XLSXファイル：19KB）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能等）（PDF：154KB）

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（XLSXファイル：19KB）

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：146KB）

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