居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等
ページ番号 623-583-023
最終更新日 2020年7月17日
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等
申請書等の用途
在宅サービスを利用しようとする方が、居宅介護支援事業所または地域包括支援センターに介護(予防)サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼したとき、または、ケアプランの作成依頼先を変更したときに届出が必要です。
【改元に伴う記載上の注意事項(2019年度の取扱い)】
2019年4月30日以前に届出する場合⇒「平成」表記で記載
例)届出日4月25日、サービス利用開始日5月1日の場合の記入例
届出日=平成31年4月25日、サービス利用開始年月日=平成31年5月1日
2019年5月1日以降に届出する場合⇒平成の期間を除き「令和」表記で記載
例1)届出日5月1日、サービス利用開始日5月15日の場合の記入例
届出日=令和元年5月1日、サービス利用開始年月日=令和元年5月15日
例2)届出日5月10日、サービス利用開始日4月15日の場合の記入例
届出日=令和元年5月10日、サービス利用開始年月日=平成31年4月15日
※郵送等による到着日のタイムラグを考慮する必要はありません。届出書作成時点の日付でご判断ください。
様式
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(XLSXファイル:17KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:136KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能等)(XLSXファイル:19KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能等)(PDF:154KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(XLSXファイル:19KB)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:146KB)
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お問い合わせ
このページは、高齢者支援課が担当しています。
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電話:042-464-1311 ファクス:042-462-1130
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