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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等

ページ番号 623-583-023

最終更新日 2019年4月26日

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等

申請書等の用途

 在宅サービスを利用しようとする方が、居宅介護支援事業所または地域包括支援センターに介護(予防)サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼したとき、または、ケアプランの作成依頼先を変更したときに届出が必要です。

【改元に伴う記載上の注意事項(2019年度の取扱い)】
2019年4月30日以前に届出する場合⇒「平成」表記で記載
例)届出日4月25日、サービス利用開始日5月1日の場合の記入例
  届出日=平成31年4月25日、サービス利用開始年月日=平成31年5月1日

2019年5月1日以降に届出する場合⇒平成の期間を除き「令和」表記で記載
例1)届出日5月1日、サービス利用開始日5月15日の場合の記入例
    届出日=令和元年5月1日、サービス利用開始年月日=令和元年5月15日

例2)届出日5月10日、サービス利用開始日4月15日の場合の記入例
    届出日=令和元年5月10日、サービス利用開始年月日=平成31年4月15日

※郵送等による到着日のタイムラグを考慮する必要はありません。届出書作成時点の日付でご判断ください。

様式

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。
市役所保谷庁舎 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話:042-464-1311 ファクス:042-438-2827
お問い合わせフォームを利用する

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