申請により介護保険給付等の支給を受けようとする場合に、ご本人以外の方の口座に振り込むことを指定するときに添付。または、既に登録済みの口座を変更するときに提出。
※被保険者の死亡に伴う口座変更の場合は「介護給付費等支給申請権に関する申立書」をご利用ください。

【改元に伴う記載上の注意事項（2019年度の取扱い）】
●2019年4月30日以前に申請する場合⇒「平成」表記で記載
　（例）申請日=4月25日の記入例⇒申請日=平成31年4月25日
●2019年5月1日以降に申請する場合⇒平成の期間を除き「令和」表記で記載
　（例）申請日=5月1日の記入例⇒申請日=令和元年5月1日
※郵送等による到着日のタイムラグを考慮する必要はありません。承諾書作成時点の日付でご判断ください。

介護給付費等の受領に関する振込口座変更申請書兼受領承諾書（PDF：111KB）

介護給付費等の受領に関する振込口座変更申請書兼受領承諾書（記入例）（PDF：141KB）

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