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介護保険関係書類送付先[依頼・変更依頼・取消]申立書

ページ番号 305-803-665

最終更新日 2016年6月1日

介護保険関係書類送付先[依頼・変更依頼・取消]申立書

申請書等の用途

介護保険関係書類の送付先をご本人以外にしたいとき、登録している送付先を変更したいとき、または設定している送付先を取り消したいときに使用

提出書類(添付書類)

介護保険関係書類送付先[依頼、変更依頼、取消]申立書
*設定される送付先が成年後見人・保佐人等の場合は、登記事項証明書もしくは審判書の写しの添付が必要です。

様式


※用紙…A4タテ

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このページは、高齢者支援課が担当しています。
市役所保谷庁舎 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話:042-464-1311 ファクス:042-438-2827
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