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介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書

ページ番号 282-788-706

最終更新日 2019年5月1日

介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書

申請書等の用途

要介護(要支援)申請を新規に行うときに使用します。

提出書類

要介護認定・要支援認定 申請書

その他(添付書類)

  • 第1号被保険者(65歳以上の方)…介護保険被保険者証
  • 第2号被保険者(40歳〜64歳の方)…健康保険証

をご持参ください。

様式

介護保険の要介護認定・要介護認定申請書です。
※両面記入してください。

介護保険の要介護認定・要介護認定申請書です。
※両面記入してください。(シートが分かれています。ご注意ください。)

記入例

※用紙…A4タテ

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。
市役所保谷庁舎 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話:042-464-1311 ファクス:042-438-2827
お問い合わせフォームを利用する

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