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介護保険居宅介護・介護予防住宅改修申請書

ページ番号 144-613-817

最終更新日 2019年6月25日

居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の申請について

 平成30年7月13日付けで以下の改正がありました。
●住宅改修に要する費用の見積りは、その内訳がわかるよう、改修内容、材料費、施行費、諸経費等を適切に区分したものを提出してください。
●居宅介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成する介護支援専門員及び地域包括支援センターの担当職員は、複数の住宅改修の事業者から見積りを取るよう、利用者へ説明することとされています。

介護保険居宅介護・介護予防住宅改修の流れ

介護保険居宅介護・介護予防住宅改修申請書

申請書等の用途

介護保険給付の対象となる住宅改修を行うとき、住宅改修についての承認および支給を申請するために使用します。
注意事項
改修については、事前申請書類を市が審査し、承認後、着工となります。事前の申請をせずに工事をした場合は支給の対象となりませんので、ご注意ください。

【改元に伴う記載上の注意事項(2019年度の取扱い)】
2019年5月1日以降に申請する場合⇒平成の期間を除き「令和」表記で記載
例)事後申請日:5月15日、着工・完成日:4月30日の場合の記入例
  事後申請日:令和元年5月15日、着工・完成日:平成31年4月30日

※郵送等による到着日のタイムラグを考慮する必要はありません。申請書作成時点の日付でご判断ください。

償還払い用

受領委任払い用

住宅改修の承諾書

改修をする住宅の所有者が、本人以外の場合に提出が必要です。

※都営住宅または公団については、専用の承諾書がありますので、管理元へご確認ください。

住宅改修が必要な理由書

着工前の事前申請の際に、添付が必要です。

見積書(標準様式)

 住宅改修費の支給対象となる費用の見積りは、その内訳がわかるよう、改修内容、材料費、施行費、諸経費等を適切に区分したもので、下記の見積書(標準様式)を参考にして見積書の作成をしてください。

生活保護受給者用

介護保険受領委任事業者登録申請書

介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。
市役所保谷庁舎 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話:042-464-1311 ファクス:042-438-2827
お問い合わせフォームを利用する

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