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子供(義務教育就学児)医療助成費支給申請書

ページ番号 374-788-700

最終更新日 2012年5月29日

子供医療助成費支給申請書

申請書等の用途

 都外やマル子医療証を取り扱わない医療機関等で受診した場合や、都外の国保組合にご加入の方で医療助成分を請求される場合、あとから領収書を添付して子育て支援課に医療助成費を申請します。

申請に必要なもの(添付書類など)

 印鑑
 お子様の名前・医療点数等の明記された領収書(レシート不可)
 医療証
 健康保険証
 申請者名義の預金口座のわかるもの

提出先

 子育て支援課窓口(田無庁舎)

 ※申請書を審査し、指定の保護者の口座に振込みます。

様式

 ※用紙…A4タテ

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お問い合わせ

このページは、子育て支援課が担当しています。
市役所田無庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話:042-460-9840 ファクス:042-466-9666
お問い合わせフォームを利用する

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