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ほっとルーム相談（そうだん）受付（うけつけ）

相談内容（そうだんないよう）

こちらに記入（きにゅう）してください。この「ほっとルーム相談（そうだん）受付（うけつけ）」は送信専用（そうしんせんよう）です。ほっとルームからのへんじをきぼうするひとは、メールアドレスか電話番号（でんわばんごう）のどちらかをかならず記入（きにゅう）してください。

相談内容（そうだんないよう）【必須】
なまえ（ニックネームでもいいです）【必須】	※かならず入力（にゅうりょく）してください。
なまえ（ニックネーム）のひらがな【必須】	※かならず入力（にゅうりょく）してください。
学校（がっこう）などの種類（しゅるい）【必須】	※かならずえらんでください。
年齢（ねんれい）・学年（がくねん）【必須】	※かならずえらんでください。
へんじの方法（ほうほう）	相談（そうだん）にどのような方法（ほうほう）でへんじをしたらいいかをえらんでください。選（えら）んでくださいメールでへんじがほしい電話（でんわ）でへんじがほしいへんじはメール、電話（でんわ）どちらでもいい会（あ）って話（はな）したい（どこで会（あ）うか、いつ会（あ）うかはメールか電話（でんわ）で決（き）めます。直接（ちょくせつ）きてくれてもだいじょうぶです。）へんじはいらない
メールアドレス　（ない場合（ばあい）には「なし」と記入（きにゅう）してください。）【必須】	※半角（はんかく）で入力（にゅうりょく）してください。※＠giga.nishitokyo.ed.jp以外（いがい）のアドレスを入力（にゅうりょく）してください。
メールアドレス確認（かくにん）のため、もう一度（いちど）	※半角（はんかく）で入力（にゅうりょく）してください。
電話番号（でんわばんごう）【必須】	※かならず入力（にゅうりょく）してください。
ほっとルームから電話（でんわ）をかけてもいい曜日（ようび）※日曜（にちよう）・祝日（しゅくじつ）・年末年始（ねんまつねんし）はお休（やす）みです。	※いくつでも可（か） ※複数選択可月曜（げつよう）火曜（かよう）水曜（すいよう）木曜（もくよう）金曜（きんよう）土曜（どよう）
ほっとルームから電話（でんわ）をかけてもいい時間帯（じかんたい）	※いくつでも可（か） ※複数選択可ごぜん10じからごぜん11じ【どようのみ】ごぜん11じから正午（しょうご）【どようのみ】正午（しょうご）からごご1じ【どようのみ】ごご1じからごご2じ【どようのみ】ごご2じからごご3じごご3じからごご4じごご4じからごご5じ【へいじつのみ】ごご5じからごご6じ【へいじつのみ】ごご6じからごご7じ【へいじつのみ】ごご7じからごご8じ【へいじつのみ】
電話（でんわ）をかけて留守番電話（るすばんでんわ）になったとき、メッセージを残（のこ）してもいいですか。	はいいいえ
学校名（がっこうめい）
住所（じゅうしょ）
性別（せいべつ）	男（おとこ）女（おんな）その他（た）無回答（むかいとう）