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新型コロナウイルスワクチンの誤接種について

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最終更新日 2022年8月9日

新型コロナウイルスワクチンの誤接種がありましたので、お知らせします。

事案20 接種年齢誤り

1 事案の概要

 令和4年8月5日(金曜日)、市内の集団接種会場において、新型コロナウイルスワクチンの追加接種(3回目)にあたり、本来、武田/モデルナ社製ワクチンは、薬事承認に基づき、18歳以上の者に用いるべきところ、接種対象年齢を誤り、16歳の被接種者に接種した事案が発生しました。
 会場内において、被接種者及び保護者に直ちに謝罪及び説明を行いました。
 なお、救急対応担当医により、体格的には問題ないと判断されましたが、引き続き被接種者の健康観察を実施します。

2 原因

 通常の予約システムでは、18歳未満の方にはモデルナ接種会場の表示がされない制限があるため、予約はできません。本事案では、予約なしで来場され、被接種者が16歳であったことから、注意の主眼が「保護者同伴」などに向けられるなど、モデルナワクチン3回目の接種対象年齢に関する認識が欠落したことによります。

3 再発防止

 受付、予約、予診・問診、接種の各段階で、使用するワクチンの接種対象年齢に含まれるかどうかについて、確実に確認できるよう手順を改めます。

事案19 冷蔵保管期限を超過したワクチンを接種

1 事案の概要

 市内の医療機関において、ファイザー社製ワクチンの取り扱いとして定められている、冷蔵時の保管期限(1か月)を、9日から107日までの間で超過したワクチンを、7月23日までに、誤って227名の方に対し、接種した事案が発生しました。
 当該医療機関が、すべての被接種者に対して謝罪及び説明、接種後の健康状態確認等について電話等により連絡しています。現段階で被接種者の方に、健康被害はございません。

2 原因

 医療機関が冷蔵保管期限について誤認し、接種に用いたことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

 接種日当日の準備段階で、市からワクチン配送時に提供されている情報提供シート及び冷蔵保管期限が記されたシート用いて、複数のスタッフで使用期限内のワクチンであることの確認を行います。

事案18 追加接種(4回目接種)の接種間隔誤り

1 事案の概要

 令和4年7月5日に市内の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの追加接種(4回目接種)にあたり、3回目接種を行った日から5か月に満たない接種間隔により接種した事案が発生しました。被接種者の方には、健康被害はございません。

2 原因

 接種券及び予診票に記載された3回目接種日の確認が漏れてしまい、5か月の接種間隔を満たさず接種したことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

 接種券・予診票に記載された3回目接種日の確認及び5か月経過しているか否かの確認を、複数のスタッフで行います。

事案17 追加接種(4回目接種)の接種間隔誤り

1 事案の概要

 令和4年6月30日に市内の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの追加接種(4回目接種)にあたり、3回目接種を行った日から5か月に満たない接種間隔により接種した事案が発生しました。被接種者の方には、健康被害はございません。

2 原因

 接種券及び予診票に記載された3回目接種日の確認が漏れてしまい、5か月の接種間隔を満たさず接種したことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

 接種券・予診票に記載された3回目接種日の確認及び5か月経過しているか否かの確認を、複数のスタッフで行います。


事案16については、2022年6月2日更新

事案16 冷蔵保管期限を超過したワクチンを接種

1 事案の概要

 市外の医療機関において、ファイザー社製ワクチンの取り扱いとして定められている、冷蔵時の保管期限(1か月)を超過したワクチンを用いて、市内在住の2名の方に接種した事案が発生しました。当該医療機関において被接種者の方に謝罪と説明を行いました。健康被害は、ございません。

2 原因

 医療機関が冷蔵保管期限について誤認し、接種に用いたことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

 接種日当日の準備段階で、医療機関が所在する自治体からワクチン配送時に提供されている情報提供シート及び冷蔵保管期限が記されたシートを用いて、複数のスタッフで使用期限内のワクチンであることの確認を行います。

事案15 追加接種(3回目接種)の接種間隔誤り

1 事案の概要

 令和4年3月19日(土曜日)、市内の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの追加接種にあたり、2回目接種を行った日から6か月に満たない接種間隔により接種した事案が発生しました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。

2 原因

接種券及び予診票に記載された2回目接種日の確認が漏れてしまい、6か月の接種間隔を満たさず接種したことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

接種券・予診票に記載された2回目接種日の確認及び6か月経過しているか否かの確認を複数のスタッフで行います。


事案14については、2022年4月20日更新

事案14 追加接種(3回目接種)の接種間隔誤り

1 事案の概要

 令和4年4月15日(金曜日)、市外の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの追加接種にあたり、2回目接種を行った日から6か月に満たない接種間隔により接種した事案が発生しました。
 当該医療機関では、被接種者の方に謝罪と6か月に満たない接種間隔により接種したことを説明しました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。

2 原因

職員1名が対応し、接種券・予診票が提示された時点で6か月の接種間隔を満了していると誤って解釈し、6か月の接種間隔を満たさず接種したことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

接種券・予診票に記載された2回目接種日の確認及び6か月経過しているか否かの確認を2名以上の職員で行います。
なお、被接種者の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。


事案13については、2022年4月6日更新

事案13 使用済み注射器の穿刺

1 事案の概要

 令和4年4月2日(土曜日)、市内の集団接種会場において、新型コロナウイルスワクチンの接種時に、使用済み注射器を別の方(血縁者)に穿刺した事案が発生しました。
 会場内において、直ちに謝罪及び説明を行いました。
 なお、救急対応担当医により、感染症の可能性は無いと判断されましたが、引き続き被接種者の方の健康観察を実施します。

2 原因

 通常、使用済みの注射器は直ちに廃棄ボックスに廃棄することとなっていますが、廃棄せずに接種前のトレイに置いてしまった後、別の方(血縁者)への接種時に薬液の有無を確認しないまま穿刺したことによるものです。

3 再発防止

 使用済みの注射器は、テーブルの下にある廃棄ボックスへ即座に投入する流れを徹底します。
 また、接種ブース内のテーブルに配置する、薬液充填済みの未使用注射器を置くトレイは、1つのみとし、穿刺前にシリンジ注射器に薬液が充填されているかの目視の徹底を行います。


事案10、事案11、事案12については、2022年3月25日更新

事案12 接種年齢誤り

1 事案の概要

 令和4年3月18日(金曜日)、市内の医療機関において、5歳以上11歳以下に用いる新型コロナウイルスワクチンを、12歳の被接種者に接種した事案が発生しました。
 医療機関では、被接種者の方とその保護者に謝罪と事案についての説明をいたしました。
 被接種者の方には、健康被害はございません。

2 原因

当該医療機関では、「5歳以上11歳以下の予約枠」と「当該年齢以外の予約枠」を分けて予約受付をしており、この度の事案では、12歳の被接種者が「5歳以上11歳以下の予約枠」において予約していたため、11歳以下であると誤って理解し、年齢の確認がもれてしまったことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

今後、(1)予約受付時の確認、(2)予診票確認時の確認、(3)接種医療従事者による接種時の確認、この3段階のチェックを徹底し、再発防止に努めてまいります。
なお、被接種者の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。

事案11 追加接種(3回目接種)の接種間隔誤り

1 事案の概要

 令和4年3月11日(金曜日)、市外の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの追加接種にあたり、2回目接種を行った日から6か月に満たない接種間隔により接種した事案が発生しました。
 当該医療機関では、被接種者の方に謝罪と6か月に満たない接種間隔により接種したことを説明しました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。

2 原因

通常、予診票確認時及び接種時に接種間隔をダブルチェックしていますが、この度の事案では、接種券が提出されたこと自体をもって、6か月の接種間隔を満了していると誤って理解し、6か月の接種間隔を満たさず接種したことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

今後、接種券が6か月以前に送付されていることを念頭に、(1)予診票確認時の確認、(2)接種医療従事者による接種時の確認、このダブルチェックを徹底し、再発防止に努めてまいります。
なお、被接種者の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。

事案10 追加接種(3回目接種)の接種間隔誤り

1 事案の概要

 令和4年3月2日(水曜日)、市外の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの追加接種にあたり、2回目接種を行った日から6か月に満たない接種間隔により接種した事案が発生しました。
 当該医療機関では、被接種者の方に謝罪と6か月に満たない接種間隔により接種したことを説明しました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。

2 原因

通常、予診票確認時及び接種時に接種間隔をダブルチェックしていますが、この度の事案では、被接種者ご本人の状態に注意を向け、6か月の接種間隔の確認がもれ、6か月の接種間隔を満たさず接種したことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

今後、被接種者ご本人の状態の把握はもとより、(1)予診票確認時の確認、(2)接種医療従事者による接種時の確認、このダブルチェックを徹底し、再発防止に努めてまいります。
なお、被接種者の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。


事案7、事案8、事案9については、2022年3月11日更新

事案9 追加接種(3回目接種)の接種間隔誤り

1 事案の概要

 令和4年2月21日(月曜日)、市外の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの追加接種にあたり、2回目接種を行った日から6か月に満たない接種間隔により接種した事案が発生しました。
 当該医療機関では、被接種者の方に謝罪と6か月に満たない接種間隔により接種したことを説明しました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。

2 原因

通常、予診票確認時及び接種時に接種間隔をダブルチェックしていますが、この度の事案では、同時間帯での接種人数が多かったため、6か月の接種間隔の確認がもれたことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

今後、人数の多寡に関わらず、(1)予診票確認時の確認、(2)接種医療従事者による接種時の確認、このダブルチェックを徹底し、再発防止に努めてまいります。
なお、被接種者の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。

事案8 追加接種(3回目接種)の接種間隔誤り

1 事案の概要

 令和4年2月18日(月曜日)、市内の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの追加接種にあたり、2回目接種を行った日から6か月に満たない接種間隔により接種した事案が発生しました。
 当該医療機関では、被接種者の方に謝罪と6か月に満たない接種間隔により接種したことを説明しました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。

2 原因

通常、予診票確認時及び接種時に接種間隔をダブルチェックしていますが、この度の事案では、接種券が提出されたこと自体をもって、6か月の接種間隔を満了していると誤って解釈し、6か月の接種間隔を満たさず接種したことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

今後、接種券が6か月以前に送付されていることを念頭に、(1)予診票確認時の確認、(2)接種医療従事者による接種時の確認、このダブルチェックを徹底し、再発防止に努めてまいります。
なお、被接種者の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。

事案7 追加接種(3回目接種)の接種間隔誤り

1 事案の概要

 令和4年2月16日(水曜日)、市外の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの追加接種にあたり、2回目接種を行った日から6か月に満たない接種間隔により接種した事案が発生しました。
 当該医療機関では、被接種者の方に謝罪と6か月に満たない接種間隔により接種したことを説明しました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。

2 原因

この度の事案では、当初接種を予定していた方の体調不良により、当初予定していなかった方が接種することとなり、6か月の接種間隔を満了していると誤って解釈し、6か月の接種間隔を満たさず接種したことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

今後、(1)接種対象者一覧表修正時の確認、(2)予診票確認時の確認、(3)接種医療従事者による接種時の確認、この3段階でのチェックを徹底し、再発防止に努めてまいります。
なお、被接種者の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。 


事案5、事案6については、2022年2月17日更新

事案6 追加接種(3回目接種)の接種間隔誤り

1 事案の概要

 令和4年2月14日(月曜日)、市内の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの追加接種にあたり、2回目接種を行った日から6か月に満たない接種間隔により接種した事案が発生しました。
 当該医療機関では、被接種者の方に謝罪と6か月に満たない接種間隔により接種したことを説明しました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。

2 原因

厚生労働省による新型コロナウイルスワクチンについての「6か月以上の接種間隔をおいて」とは、「2回目接種を行った日から6か月後の同日」以降(例:1月13日の該当日は7月13日)を指しますが、この度の事案では、1か月を30日換算したため、該当する日がずれたことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

 今後、「2回目接種を行った日から6か月後の同日」を確認し、当該日以降に接種を行います。
 なお、被接種者の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。

事案5 追加接種(3回目接種)の接種間隔誤り

1 事案の概要

 令和4年2月10日(木曜日)、市内の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの追加接種にあたり、2回目接種を行った日から6か月に満たない接種間隔により接種した事案が発生しました。
 当該医療機関では、被接種者の方に謝罪と6か月に満たない接種間隔により接種したことを説明しました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。

2 原因

通常、予診票確認時及び接種時に接種間隔をダブルチェックしていますが、この度の事案では、予診票を確認した際に記入もれがあったため、記入もれに注意を奪われ、2回目の接種日からの接種間隔の確認を誤り、更に接種時にも確認もれをしたことによります。

3 再発防止(当該医療機関)

 今後、2回目の接種の日付部分に付箋を貼り、(1)予診票の事前確認時に確認を行い、(2)接種直前に接種医療従事者に予診票を渡す者がダブルチェックを行い、(3)さらに、接種医療従事者による確認のトリプルチェックを行うことで、確認を徹底し、再発防止に努めてまいります。
 なお、被接種者の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。


事案4については、2021年11月4日更新

事案4 未使用のワクチン充填前の注射器の穿刺

1 事案の概要

 令和3年10月7日(木曜日)、市内の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの接種時に、薬液が充填されていない未使用の注射器にて穿刺した事案が発生しました。
 当該医療機関では、被接種者の方に謝罪とワクチン充填前の未使用の注射器を穿刺したことを説明しました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。

2 原因

通常、充填後に薬液の有無をダブルチェックしていますが、この度の事案においては、接種時に薬液の有無を十分に確認しなかったことによるものです。

3 再発防止(当該医療機関)

 今後、薬液充填の準備開始時間を早め、充填に十分な時間をとり、薬液の充填後の薬液の有無のダブルチェック、さらに、接種直前の再確認を徹底し、再発防止に努めてまいります。
 なお、被接種者の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。


事案1から事案3については、2021年10月8日更新

 事案3 未使用のワクチン充填前の注射器の穿刺

1 事案の概要

 令和3年9月29日(水曜日)、市内の医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの接種時に、薬液が充填されていない未使用の注射器にて穿刺した事案が発生しました。
 当該医療機関では、直ちに謝罪とワクチン充填前の未使用の注射器を穿刺したことを説明しました。

2 原因

 通常、充填後に薬液の有無をダブルチェックしていますが、この度の事案においては、接種時に薬液の有無を十分に確認しなかったことによるものです。

3 再発防止(当該医療機関)

 今後、充填後に薬液の有無をダブルチェックし、さらに接種直前に再確認を徹底し、再発防止に努めてまいります。
 なお、被接種者の方には、 今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。

事案2 使用済み注射器の穿刺

1 事案の概要

 令和3年9月27日(月曜日)、市内医療機関において、新型コロナウイルスワクチンの接種時に、使用済みの注射器を別の方に穿刺した事案が発生しました。
 当該医療機関では、直ちに謝罪と説明を行うとともに、使用済みの注射器を穿刺した被接種者の方と当該注射器を先に使用した被接種者の方の双方に対し、感染症検査を実施しました。結果につきましては、双方とも陰性であることが確認されました。

2 原因

 通常、接種時には1人1トレーに注射器を配置し、使用済みの注射器は直ちに廃棄ボックスに廃棄しております。ただし、この度の事案は2人同時に接種することとなったことから、内部規定にあるにもかかわらず、遵守されず、同じトレーで2本の注射器を取り扱い、使用済み注射器をトレーに戻したため、誤って使用済みの注射器を穿刺したことによるものです。

3 再発防止(当該医療機関)

 今後、注射器の準備の際には、1人1トレーに注射器を配置すること及び使用済みの注射器は、直ちに廃棄ボックスに廃棄することを徹底してまいります。
 また、内部規定を従事者全員に確認し、マニュアル等について、動画等も使用し周知の徹底を図り、再発防止に努めてまいります。
 なお、被接種の方には、今後も、引き続き、当該医療機関での定期的な健康観察を実施します。

事案1 接種年齢誤り

1 事案の概要

 令和3年6月21日(月曜日)に、市外の職域接種会場において、当時、18歳以上が接種対象であったモデルナワクチンについて、17歳の市民の方に接種する事案が発生しました。当該職域接種会場の事業者では、被接種者の方に直ちに謝罪と説明を行いました。
 被接種者の方に、健康被害はございません。
 なお、令和3年7月からモデルナワクチンの接種対象年齢は、12歳以上に引き下げられております。

2 原因

 受付時に接種年齢の確認が不十分であったことによるものです。

3 再発防止(当該接種会場)

接種時の年齢確認について、ダブルチェックを徹底し、再発防止に努めてまいります。

お問い合わせ

このページは、健康課が担当しています。

防災・保谷保健福祉総合センター 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号

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ファクス:042-422-7309

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