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ワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)について

ページ番号 132-904-868

最終更新日 2021年9月10日

海外渡航の予定があり、西東京市が発行した接種券を用いて接種した方に、新型コロナウイルスワクチンの接種証明書を交付します。

1 受付開始

7月26日(月曜日)

2 主な証明内容

(1)接種者に関する事項
・氏名
※外字(パソコンでの表示が難しい文字)が含まれている方は代用文字での表記
・生年月日
・旅券番号

(2)ワクチンの接種記録
・接種日
・ワクチンのメーカー
・ワクチンの製品名・製造番号

※日本語・英語、両言語での表記となります。

3  国通知に基づき申請できる方

次の(1)(2)を満たす方
(1) 海外渡航を予定しており、各国への入国時の防疫措置の緩和等のため必要である方
(2) 西東京市が発行した接種券を用いて接種し、西東京市に接種記録がある方
(接種日時点、西東京市に住民登録していた方)

4 申請の手続

(1) 郵送により申請を受け付けます。交付についても同様に郵送します。
(2) 申請先
〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号 
西東京市健康福祉部健康課 新型コロナウイルスワクチン担当

5 申請に必要なもの

(1)申請書

※ 申請書のダウンロードができない等の場合には、便せん等に「ワクチン接種証明書交付申請書」と明記し、下記の事項をご記入の上、(2)から(9)までと一緒にお送りください。
・氏名及びフリガナ
・西東京市の住民票の住所
・現住所(上記に同じ場合は省略)
・生年月日
・日中連絡が可能な電話番号 (携帯電話可)
・渡航予定国・地域

(2)旅券(パスポート)の写し
  旅券番号が記載されたページ
(3)接種券の写し
(4)接種済証又は接種記録書の写し
(5)住所の記載された本人確認書類の写し
(6)返信用封筒
 申請者の住所及び氏名を明記し、郵便料金分(※)の切手を貼ったもの
 個人情報保護の観点から、返信先は対象者の住民票上の住所に限ります。
 ※封筒の規格等によって金額が変動しますので、適宜ご確認ください。
(7)旧姓等が確認できる本人確認書類
 旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる書類(運転免許証、戸籍、住民票の写しのコピー等)を同封してください。
(8)住所地が確認できる書類
 西東京市から転出等により、現在、他市等に住民登録をしている方で、かつ、西東京市が発行した接種券を用いて接種をした方は、返送先の確認のため、住所地が確認できる書類(運転免許証、戸籍の附票、住民票の写しのコピー等)を同封してください。
(9)委任状等
 申請者と請求者が異なる場合、(1)請求者の自署による委任状と、(2)申請者のご本人確認のため、申請者の免許証・旅券・保険証等の写しを同封してください。

6  問合せ先

【申請に関すること】
 西東京市新型コロナウイルスワクチンコールセンター
 電話:03-5369-3904
【制度に関すること】
 厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター
 電話:0120-761-770

お願い

  • 申請に必要な書類は返却しませんので、原本を送ることのないようにしてください。
  • 受付してから発行までは1週間程度お時間がかかります。
  • 接種事実の確認の困難な場合は、1週間以上のお時間をいただく場合があります。
  • 確認にお時間をいただくため、即日発行はできませんので余裕をもった申請をお願いします。
  • 申請書類に不備があると確認が必要となり、返信が遅くなる場合がありますので、ご記入の際にはお間違いのないようにお願いいたします。

ワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)が利用可能な国・地域について

ワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)を入国の際に提示することにより、防疫措置が免除または緩和される対象の国・地域については、新規ウインドウで開きます。外務省ホームページ(外部リンク)よりご確認ください。

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お問い合わせ

このページは、健康課が担当しています。
防災・保谷保健福祉総合センター 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話:042-438-4021 ファクス:042-422-7309
お問い合わせフォームを利用する

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