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第三者行為による傷病届

ページ番号 156-151-408

最終更新日 2020年10月1日

第三者行為による傷病届

申請書等の用途

交通事故等第三者の行為による傷病を原因として介護保険制度による給付を受ける場合に使用します。

提出書類

  • 第三者行為による傷病届
  • 同意書
  • 事故発生状況報告書
  • 交通事故証明書(自動車安全運転センターより交付)

様式

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。

田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号

電話:042-464-1311

ファクス:042-462-1130

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介護保険関係