介護保険負担限度額認定申請書
ページ番号 198-144-634
最終更新日 2021年8月2日
介護保険負担限度額認定申請書
申請書等の用途
介護保険施設やショートステイを利用する方が、別に定める要件に該当し、居住費及び食費の限度額の認定を受けるために使用
（注記1）記載方法と説明文をお読みいただき、必要書類等をご確認ください。
（注記2）年度により申請書の様式が異なりますのでご注意ください。
（注記3）不正受給した場合の処分について
提出書類 令和3年度（令和3年8月から令和4年7月までの認定）
介護保険負担限度額認定申請書（令和3年8月からの認定）（PDF：115KB）
令和3年度説明文（必ずお読みください）（PDF：279KB）
不正受給した場合の処分について（PDF：272KB）（PDF：272KB）
関連リンク
負担限度額認定の制度の詳細についてはこちらをご確認ください。
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お問い合わせ
このページは、高齢者支援課が担当しています。
田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話：042-464-1311 ファクス：042-462-1130
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