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介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書

ページ番号 191-851-613

最終更新日 2021年6月8日

介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書

申請書等の用途
「要支援1・2」または「要介護1~5」の認定を受けている人が、心身の状態に変化があり、介護(支援)の必要の度合いに変化を生じた場合に、要介護状態区分の変更を申請するときに使用します。

提出書類
要介護認定・要支援認定区分変更申請書

その他(添付書類)
第1号被保険者(65歳以上の人)…介護保険被保険者証
第2号被保険者(40歳から64歳の人)…健康保険証
をご持参ください。

様式


記入例

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。

田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号

電話:042-464-1311

ファクス:042-462-1130

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