介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
ページ番号 191-851-613
最終更新日 2021年6月8日
介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書
申請書等の用途
「要支援1・2」または「要介護1～5」の認定を受けている人が、心身の状態に変化があり、介護（支援）の必要の度合いに変化を生じた場合に、要介護状態区分の変更を申請するときに使用します。
提出書類
要介護認定・要支援認定区分変更申請書
その他（添付書類）
第1号被保険者（65歳以上の人）…介護保険被保険者証
第2号被保険者（40歳から64歳の人）…健康保険証
をご持参ください。
様式
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （PDF：153KB）
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 （XLSXファイル：35KB）
記入例
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 記入例 （PDF：189KB）
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