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介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書

ページ番号 791-959-336

最終更新日 2022年4月13日

介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書

申請書等の用途

 市の独自制度である介護保険訪問看護利用者負担軽減において、対象者として認定されるための申請をする場合に使用します。

提出書類

・介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書
・収入及び資産等に関する申告書(世帯全員の預貯金通帳のコピーを添付)
・介護保険訪問看護利用者負担軽減補助金の受領に関する申出書(本人口座以外に振込む場合に必要)

様式

※振込口座を被保険者本人のもの以外にする場合に提出が必要です。

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。

田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号

電話:042-464-1311

ファクス:042-462-1130

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