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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等

ページ番号 623-583-023

最終更新日 2021年4月23日

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等

申請書等の用途

 在宅サービスを利用しようとする方が、居宅介護支援事業所または地域包括支援センターに介護(予防)サービス計画(ケアプラン)の作成を依頼したとき、または、ケアプランの作成依頼先を変更したときに届出が必要です。

【令和3年度介護報酬改定に伴う居宅届の提出について】
改正内容
1「平成」⇒「令和」表記で記載
2被保険者氏名押印⇒押印廃止
※押印欄のある書式を使用した場合は、二重線で見え消ししご使用ください。
日付でご判断ください。


様式

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。
田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話:042-464-1311 ファクス:042-462-1130
お問い合わせフォームを利用する

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