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特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書

ページ番号 332-973-598

最終更新日 2022年2月28日

申請書の用途

西東京市の入所指針が適用される特別養護老人ホームへの入所申込に使用

提出書類

・特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書
※介護保険被保険者証の写しを添付
・特例入所対象者の理由記入書及び情報提供に関する同意確認書(要介護1、2の方のみ)

提出先

入所を希望する施設

様式

※用紙…A4タテ

その他

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。

田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号

電話:042-464-1311

ファクス:042-462-1130

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