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介護保険[各種サービス費]支給申請書(償還払い用)

ページ番号 481-910-293

最終更新日 2021年11月2日

介護保険[各種サービス費]支給申請書(償還払い用)

申請書等の用途

支払方法の変更により保険給付が償還払いになった場合、一旦サービス費用の全額を事業者に支払い、後日、保険給付分の支給申請をするときに使用します。

提出書類(添付書類)

・介護保険[各種サービス費]支給申請書(償還払い用)
・該当月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書

様式

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介護保険関係