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自己情報(開示・訂正・削除・中止)請求書

ページ番号 440-802-711

最終更新日 2019年5月1日

自己情報(開示・訂正・削除・中止)請求書

1 申請書等の用途
  市が保有する自己情報について正しく記録されているかどうか確認するためのものです。

2 申請できる方
  自分に関する情報が記録されていれば、だれでも自分に係るものについて請求できます。

3 提出書類(添付書類)
  自己情報(開示・訂正・削除・中止)請求書(押印が必要)
 注記:請求には本人またはその代理人であることを証明する身分証明書(写真入)、委任状(下記様式あり)等が必要です。

4 手数料
  無料。ただし、写し作成(1枚10円(単色片面):B5からA3サイズ。その他については実費相当額)および郵送に要する費用は、開示請求者の負担となります。

5 提出先
  情報公開コーナー(田無庁舎1階、保谷庁舎1階)
  郵送、ファックス等での請求はできません。

6 受付期間
  随時受け付けています。

7 様式

一般の方

介護保険で使用する方

委任状

用紙…いずれもA4タテ

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お問い合わせ

このページは、総務法規課が担当しています。
市役所田無庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話:042-460-9811 ファクス:042-463-9585

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