1　申請書等の用途
　　市が保有する自分に関する情報について正しく記録されているかどうか確認するためのものです。

2　申請できる方
　　自分に関する情報が記録されていれば、だれでも自分に係るものについて請求できます。

3　提出書類（添付書類）
　　保有個人情報開示請求書

【注記】

• 本人が請求する場合には、本人であることを証明する身分証明書（写真入）等が必要です。 　　　

• 法定代理人が請求する場合には、本人であることを証明する身分証明書（写真入）、法定代理人の身分証明書（写真入）、法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本等）等が必要です。 　　　

• 任意代理人が請求する場合には、本人であることを証明する身分証明書（写真入）、任意代理人の身分証明書（写真入）、委任状（下記様式あり）等が必要です。 　　　

　 ※郵送で請求する場合には、別途、御相談ください。

4　手数料
　　無料。ただし、写し作成（単色片面1枚10円、多色片面1枚20円。その他については実費相当額）及び郵送に要する費用は、開示請求者の負担となります。

5　提出先
　　情報公開コーナー（田無庁舎5階）
　　ファクシミリ、メール等での請求はできません。
※介護保険のケアプラン作成のための自己情報開示請求は、高齢者支援課が受付・交付窓口となります。

6　受付期間
　　随時受け付けています。

用紙…いずれもA4タテ