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高額療養費制度

ページ番号 991-022-878

最終更新日 2017年7月21日

 医療費が高額になった場合に、高額療養費が支給されます。高額療養費の支給に該当される方には、申請書を送付しています。
 個人番号の利用開始に伴い、申請する際は、保険証または公的身分証明書と個人番号のわかる書類・証明書をお持ちください。

高額療養費制度とは

 1か月間に医療機関に支払った窓口負担が、一定の限度額を超えた場合に、その超えた分が高額療養費として支給されます。
 西東京市国保では、医療機関からの請求に基づき毎月計算を行い、高額療養費に該当する方に対して、「高額療養費支給申請書」をお送りしています。診療月の早くて3か月後に申請書が届きますので、その申請書に基づき高額療養費を申請してください。
 ※高額な医療費の負担があったにもかかわらず、3か月以上経っても通知が届かない場合にはお問い合わせください。

高額療養費の申請方法

申請受付期間

 診療月から2年を過ぎ、医療機関へのお支払いからも2年を過ぎると時効になります。

受付窓口

 申請書に必要事項を記入・押印の上、申請してください。

申請場所

 ・田無庁舎2階:保険年金課国保給付係
 ・保谷庁舎1階:市民課総合窓口係
 ※1 郵送でのお手続きをご希望の場合は、保険年金課国保給付係宛てに送付してください。
 ※2 出張所では受付できません。

領収書の確認

 医療機関で発行される領収書を申請時に確認します。
 窓口の場合は領収書原本を持参してください。郵送の場合は領収書の写しを添付してください。
 ※領収書が紛失や医療費控除等でお手元に無い場合は、その旨お伝えください。

高額療養費の計算方法

70歳未満の方の場合

 
適用区分 自己負担限度額
上位
(ア)
所得901万円超
(注釈1)
252,600円+(医療費−842,000円)×0.01
【140,100円】
上位
(イ)
所得600万円超
901万円以下 (注釈1)
167,400円+(医療費−558,000円)×0.01
【93,000円】
一般
(ウ)
所得210万円超
600万円以下 (注釈1)
80,100円+(医療費−267,000円)×0.01
【44,400円】
一般
(エ)
所得210万円以下
(注釈1)
57,600円
【444,00円】
非課税(オ)
(注釈2)
35,400円
【24,600円】

【】内の数字は、過去1年間に高額療養費に3回該当している場合の4回目からの限度額です。
注釈1:国保加入者(同一世帯)の基礎控除後の総所得金額等の合計です。世帯主と国保加入者のうち、住民税の申告をしてない方がいる場合にも上位区分になります。
注釈2:同一世帯の世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の場合に該当します。

70歳未満の方の計算例

図表:70歳未満計算式

70歳以上75歳未満の方の場合

平成29年8月診療分まで
区分 自己負担限度額
外来(個人単位)
自己負担限度額
外来+入院(世帯単位)
現役並み
(3割負担の方)
44,400円 80,100円+(医療費−267,000円)×0.01
【44,400円】
一般 12,000円 44,400円
非課税 低2(注釈1) 8,000円 24,600円
非課税 低1(注釈2) 8,000円 15,000円
平成29年8月診療分から
区分 自己負担限度額
外来(個人単位)
自己負担限度額
外来+入院(世帯単位)
現役並み
(3割負担の方)
57,600円 80,100円+(医療費−267,000円)×0.01
【44,400円】
一般 14,000円
[年間上限14.4万円]
(注釈3)
57,600円
【44,400円】
非課税 低2(注釈1) 8,000円 24,600円
非課税 低1(注釈2) 8,000円 15,000円

【】内の数字は、過去1年間に高額療養費に3回該当している場合の4回目からの限度額です。ただし、外来のみでの高額療養費該当はカウントに含めません。
注釈1:同一世帯の世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の場合で、低1以外の方をいいます。
注釈2:同一世帯の世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の場合で、世帯の各所得(年金の所得は控除額を80万円として計算)が0円となる方をいいます。
注釈3:年間上限額は8月から翌年7月までの累積額に対して適用されます。

70歳以上75歳未満の方の計算例

図表:70歳以上計算式

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯の場合

(1) 70歳以上75歳未満の方の支給額を計算します。
(2) 70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方の負担額を合計し、70歳未満の方の区分を適用して支給額を計算します。
(3) (1)と(2)の支給額を合計した金額が、世帯の最終的な高額療養費の支給額となります。

高額療養費計算上の注意点

・各月ごとに計算します。月をまたがっての入院も月ごとに別々に計算します。
・差額ベッド代などの保険がきかないものや入院時の食事代は支給の対象外です。

70歳未満の方の注意点

・1か月間全ての医療費を合計するわけではありませんのでご注意ください。
・医療機関ごとに入院・外来・歯科をそれぞれ区別した上で、窓口負担が21,000円以上になるもの(外来で処方箋による院外処方を受けた場合は、外来にその調剤分を含めたうえ)のみが高額療養費の計算対象となります。
・計算対象分を合計した結果、自己負担限度額を超えた場合に高額療養費に該当します。

70歳以上75歳未満の方の注意点

・月の途中で75歳に達し、国民健康保険から後期高齢者医療制度の保険に切り替わる方、扶養している方が後期高齢者医療制度の保険に切り替わることで、西東京市国保以外の保険から加入された方は、その月の自己負担限度額を2分の1として計算します。

限度額適用認定証について

 医療機関でのお会計をあらかじめ自己負担限度額までに抑える方法があります。
 詳しくは限度額適用認定証のページをご参照ください。

お問い合わせ

このページは、保険年金課が担当しています。
市役所田無庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話:042-460-9821 ファクス:042-463-9585
お問い合わせフォームを利用する

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