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療養費支給申請

ページ番号 453-316-004

最終更新日 2016年4月21日

 やむを得ず保険証を提示できなかった場合や保険医療機関以外で治療を受けた場合など、全額自己負担した医療費については、審査で決定した額から一部負担金相当額を差し引いた金額を療養費として支給することができます。
 個人番号の利用開始に伴い、申請する際は、保険証または公的身分証明書と個人番号のわかる書類・証明書をお持ちください。

医療費を全額支払ったとき

 不慮の事故などで国保を扱っていない病院で治療を受けた場合や、旅先での急病などやむを得ず保険証を持たずに診療を受けた場合など

必要書類

 1.国民健康保険証
 2.診療報酬明細書(レセプト)
 3.領収書(原本)
 4.銀行口座のわかるもの
 5.印鑑

海外渡航中に診療を受けたとき

 旅行などの海外渡航中に、病気や怪我などで緊急やむを得ず治療を受けた場合

必要書類

 1.国民健康保険証
 2.診療内容明細書(FormA)
 3.領収明細書(FormB)
 4.日本語の翻訳文(「診療内容明細書」、「領収明細書」が外国語で記載されている場合)
 5.領収書(原本)
 6.銀行口座のわかるもの
 7.印鑑
 8.診療時の渡航記録の記載のあるパスポート(旅券等)
 9.調査に関わる同意書(診療内容について現地医療機関等へ受診状況を確認するための同意書)

 ※申請に必要な「診療内容明細書(FormA)」、「領収明細書(FormB)」はこちらからダウンロードしてください。

注意事項

 1.日本国内の保険医療機関等で給付される場合を標準として支給額が決定されます。
 2.日本国内で保険適用となっていない医療行為は、支給の対象となりません。
 3.治療目的の渡航による医療費は、支給の対象とはなりません。
 4.申請は、帰国後に世帯主または受診者本人が行ってください。代理での申請は認められません。
 5.申請には医療機関が記載した「診療内容明細書」と「領収明細書」が必要となります。
 6.書類が外国語で記載されている場合は、必ず日本語の翻訳文を添付してください。

補装具の代金を支払ったとき

 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの治療用補装具を作成した場合

必要書類

 1.国民健康保険証
 2.医師の証明
 3.装着装具の内訳が記載されている領収書(原本)
 4.銀行口座のわかるもの
 5.印鑑

はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき

 医師の同意を得て、はり師・きゅう師・マッサージ師の施術を受けた場合

必要書類

 1.国民健康保険証
 2.医師の同意書
 3.施術内容の明細書
 4.領収書(原本)
 5.銀行口座のわかるもの
 6.印鑑

柔道整復師の施術を受けたとき

 骨折やねんざなどで国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けた場合

必要書類

 1.国民健康保険証
 2.医師の同意書
 3.施術内容の明細書
 4.領収書(原本)
 5.銀行口座のわかるもの
 6.印鑑

生血代を支払ったとき

 手術などで輸血に用いた生血代を支払った場合

必要書類

 1.国民健康保険証
 2.医師の同意書
 3.領収書(原本)
 4.銀行口座のわかるもの
 5.印鑑

移送費を支払ったとき

 移動の困難な方が、医師の指示により、緊急その他やむを得ず医療機関に移送された場合

必要書類

 1.国民健康保険証
 2.医師の同意書
 3.領収書(原本)
 4.銀行口座のわかるもの
 5.印鑑

注意事項

 下記の要件に全て該当している場合にのみ、支給を受けることができます。
  ・移送により法に基づく適切な療養を受けたこと。
  ・移送の原因である疾病又は負傷により移動をすることが著しく困難であったこと。
  ・緊急その他やむを得なかったこと。

申請書

申請場所

 1.田無庁舎2階 保険年金課窓口
 2.保谷庁舎1階 総合窓口(補装具のみ受付)

時効

 医療費等を支払った日の翌日から2年を経過すると時効となり、申請できなくなります。ご注意ください。

入金までの期間

 東京都国民健康保険団体連合会により審査を行うため、申請から約3ヶ月後に指定の銀行口座に振込みます。
 振込み後、世帯主宛に決定通知を送付します。

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お問い合わせ

このページは、保険年金課が担当しています。
市役所田無庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話:042-460-9821 ファクス:042-463-9585
お問い合わせフォームを利用する

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