このページの先頭ですサイトメニューここから
サイトメニューここまで

本文ここから

診療情報提供書

ページ番号 567-002-840

最終更新日 2019年4月11日

病児・病後児保育施設利用に係る診療情報提供書(3枚複写)

申請書等の用途

病児・病後児保育室を実際に利用する児童の病状について、主治医から情報提供を受けるために使用
※市内医療機関(一部を除く)に用意があります

対象者

病児・病後児保育室を利用する児童

提出先

利用する病児・病後児保育室へ提出
※医療機関で記入してもらってください(実物は3枚複写です)

(1)病児保育室 ありあ
南町五丁目11番8号
電話:042-439-5212

(2)病児保育室 えくぼ
下保谷四丁目2番21号
電話:042-438-7001

(3)病後児保育室 ぱんだ
田無町四丁目27番3号 2階
電話:042-465-0988

様 式(見本 ※1枚目のみ掲載)

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

このページは、子育て支援課が担当しています。
市役所田無庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話:042-460-9840 ファクス:042-466-9666
お問い合わせフォームを利用する

本文ここまで


以下フッターです。
Copyright (c) Nishitokyo City. All rights reserved.
フッターここまでページの上部へ