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予防接種予診票・乳幼児健康診査受診票交付申請書

ページ番号 534-907-588

最終更新日 2019年4月2日

予防接種予診票・乳幼児健康診査受診票交付申請書

申請書等の用途

転入された方や予防接種予診票または乳幼児健康診査受診票を紛失した等の方が、西東京市の予防接種予診票、乳幼児健康診査受診票等の交付を受けるために使用

申請できる方

西東京市内に住民登録のあるお子さんの保護者

提出書類(添付書類)

予防接種予診票・乳幼児健康診査受診票交付申請書
※母子健康手帳をご持参ください。

申請方法

 (1)受付窓口にて申請  
  健康課事業調整係(保谷保健福祉総合センター4階)までお越しください。 

 (2)郵送にて申請
  下記申請書をご記入の上、母子健康手帳の写し(出生届出済証明書、予防接種の記録がある全てのページ)、返信用封筒(切手付)をいれて、健康課事業調整係までお送りください。

受付時間

平日の午前8時30分から午後5時までです。

その他

定期予防接種一覧表等を参考にして、該当するかを確認して申請してください。

様式

※用紙…A4タテ

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お問い合わせ

このページは、健康課が担当しています。
保谷保健福祉総合センター 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話:042-438-4021 ファクス:042-422-7309
お問い合わせフォームを利用する

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