予防接種証明書は、令和5年度までの接種分のみ発行が可能です。
注記：発行方法は紙版のみとなります。接種証明アプリ、コンビニでの接種証明の発行は、令和6年3月31日（日曜日）で停止となりました。

接種証明には接種済証と接種証明書（ワクチンパスポート）の2種類があります。
海外渡航用の接種証明がご入用の際は、海外渡航用ワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）をご利用ください。

• 接種済証についてはこちら
• 接種証明書についてはこちら

新型コロナウイルスワクチンを接種された方には、接種後、接種を受けた日付・接種したワクチンの情報等が記載された「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証（臨時）」または、「新型コロナウイルスワクチン接種記録書」が発行されます。予防接種済証を紛失した場合にのみ、申請により証明書を発行します。
注記：接種時において、西東京市に住民票があり、西東京市で接種記録が確認できる人が対象となります。
注記：国内でのみ有効です。

以下のいずれかをお持ちの方につきましては、ご申請は不要です。

（臨時）と記載されていますが、これは予防接種法に基づく臨時接種であることを示しており、新たに正式な予防接種済証が交付されるものではありません。

申請先

〒202-8555　西東京市中町一丁目5番1号
西東京市健康福祉部健康課　事業調整係

申請に必要なもの

（1）申請書
新型コロナウイルスワクチン予防接種済証発行申請書（PDF：272KB）（Wordファイル（ワード：24KB））
（2）返信先の住所が記載された本人確認書類（運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、在留カード等）の写し
（3）返信用封筒
申請者の住所及び氏名を明記し、郵便料金分（※）の切手を貼ったもの
個人情報保護の観点から、返信先は対象者の住民票上の住所に限ります。
封筒の規格等によって金額が変動しますので、適宜ご確認ください。
【代理人申請の場合のみ】
（4）委任状と代理人の本人確認書類（運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、在留カード等）の写し

• 申請に必要な書類は返却しませんので、原本を送ることのないようにしてください。
• 受付してから発行までは1週間程度お時間がかかります。
• 接種事実の確認の困難な場合は、1週間以上のお時間をいただく場合があります。
• 確認にお時間をいただくため、即日発行はできませんので余裕をもった申請をお願いします。
• 申請書類に不備があると確認が必要となり、返信が遅くなる場合がありますので、ご記入の際にはお間違いのないようにお願いいたします。

西東京市が発行した接種券を用いて接種した方に、新型コロナウイルスワクチンの接種証明書を交付します。
接種証明書（ワクチンパスポート）には、日本国内用と、海外渡航用（日本国内でも使用可）の2種類があります。
注記：令和6年10月1日以降に交付される証明書には二次元コードは付与されません。

（1）接種者に関する事項

• 氏名（外字（パソコンでの表示が難しい文字）が含まれている方は代用文字での表記）
• 生年月日
• 旅券番号（海外渡航用の場合のみ）

（2）ワクチンの接種記録

• 接種日
• ワクチンのメーカー
• ワクチンの製品名・製造番号

注記：海外渡航用については、日本語・英語、両言語での表記となります。

• 西東京市が発行した接種券を用いて接種し、西東京市に接種記録がある方

（接種日時点、西東京市に住民登録していた方）

紙版のみとなります（電子版、コンビニ交付は令和6年3月31日で終了しました。）。発行には1週間から10日ほどお時間を要します。

• 発行申請はこちら

海外への渡航の際に接種証明書が必要な国・地域は限られています。日本から出国する際は、各国当局のホームページを参照してください。また、各国在京大使館や旅行会社などに確認するなど、最新の情報を確認してください。

窓口・郵送により申請を受け付けます。交付については、ご用意いただく返信用封筒にて郵送します。

〒202-8555　西東京市中町一丁目5番1号
西東京市健康福祉部健康課　事業調整係

（1）申請書
（2）パスポートの写し（海外渡航用の場合のみ）
（3）接種済証の写し（紛失した場合は不要ですが、その旨を申請書に記入してください）
（4）本人確認書類の写し（運転免許証・健康保険証・マイナンバーカード・年金手帳など）
（5）返信用封筒
が必要となります。また、姓が変わった場合や引っ越しをされた場合、申請者と請求者が異なる場合には（1）から（5）に加えて別途書類が必要になります。

申請書（PDF：267KB）
注記：申請書のダウンロードができない等の場合には、便せん等に「ワクチン接種証明書交付申請書」と明記し、下記の事項をご記入の上、（2）から（8）までと一緒にお送りください。

• 氏名及びフリガナ
• 西東京市の住民票の住所
• 現住所（上記に同じ場合は省略可）
• 生年月日
• 日中連絡が可能な電話番号（携帯電話可）

パスポートの写し（コピー）の取り方

※国内用のご申請には不要です。

接種済証の写し（コピー）の取り方

※接種券を使わない接種などで接種済証に接種記録が無い方は接種記録書と接種券の写し（コピー）をご用意ください。

本人確認書類の写し（コピー）の取り方

返信用封筒の作成方法

　申請者又は請求者の住民票に記載の住所及び氏名を明記し、郵便料金分（※）の切手を貼ったもの
　（個人情報保護の観点から、返信先は申請者又は請求者の住民票に記載の住所地に限ります）
　※封筒の規格等によって金額が変動しますので、適宜ご確認ください

姓が変わった場合や引っ越しをした場合、申請者と請求者（実際に接種を受けた方）が異なる場合には全ての申請で必要となる書類に加えて以下の書類が必要となります。

旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる書類（運転免許証、戸籍、住民票の写しのコピー等）を同封してください。

西東京市から転出等により、現在、他市等に住民登録をしている方で、かつ、西東京市が発行した接種券を用いて接種をした方は、返信先の確認のため、住所地が確認できる書類（運転免許証、戸籍の附票、住民票の写しのコピー等）を同封してください。

申請者と請求者が異なる場合、（1）請求者の自署による委任状と、（2）申請者のご本人確認のため、申請者の免許証・旅券・保険証等の写しを同封してください。

【申請に関すること】
健康課事業調整係
電話：042-438-4021
【制度に関すること】
厚生労働省 感染症・予防接種相談窓口
電話：0120-995-956
対応時間：平日9時から17時（土曜、日曜、祝日、年末年始等は除く）

• 申請に必要な書類は返却しませんので、原本を送ることのないようにしてください。
• 受付してから発行までは1週間程度お時間がかかります。
• 接種事実の確認の困難な場合は、1週間以上のお時間をいただく場合があります。
• 確認にお時間をいただくため、即日発行はできませんので余裕をもった申請をお願いします。
• 申請書類に不備があると確認が必要となり、返信が遅くなる場合がありますので、ご記入の際にはお間違いのないようにお願いいたします。