介護保険［各種サービス費］支給申請書（償還払い用）
ページ番号 481-910-293
最終更新日 2021年11月2日
介護保険［各種サービス費］支給申請書（償還払い用）
申請書等の用途
支払方法の変更により保険給付が償還払いになった場合、一旦サービス費用の全額を事業者に支払い、後日、保険給付分の支給申請をするときに使用します。
提出書類（添付書類）
・介護保険［各種サービス費］支給申請書（償還払い用）
・該当月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書
様式
介護保険［各種サービス費］支給申請書（償還払い用）（PDF：79KB）
介護保険［各種サービス費］支給申請書（償還払い用）（XLSファイル：44KB）
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