支払方法の変更により保険給付が償還払いになった場合、一旦サービス費用の全額を事業者に支払い、後日、保険給付分の支給申請をするときに使用します。

・介護保険［各種サービス費］支給申請書（償還払い用）
・該当月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書