「要支援1・2」または「要介護1～5」の認定を受けている人が、心身の状態に変化があり、介護（支援）の必要の度合いに変化を生じた場合に、要介護状態区分の変更を申請するときに使用します。

要介護認定・要支援認定区分変更申請書

第1号被保険者（65歳以上の人）…介護保険被保険者証
第2号被保険者（40歳から64歳の人）…健康保険証
をご持参ください。