介護保険 要介護認定・要支援認定 新規申請書
ページ番号 282-788-706
最終更新日 2025年5月1日
介護保険 要介護認定・要支援認定 新規申請書
申請書等の用途
要介護(要支援)申請を新規に行うときに使用します。
提出書類
要介護認定・要支援認定 新規申請書
その他(添付書類)
- 第1号被保険者(65歳以上の方)…介護保険被保険者証
- 第2号被保険者(40歳から64歳の方)…健康保険証
をご持参ください。
様式
※両面記入してください。
要介護認定・要支援認定 新規申請書(XLSXファイル:40KB)
※両面記入してください。(シートが分かれています。ご注意ください。)
記入例
要介護認定・要支援認定 新規申請書 記入例(PDF:393KB)
※用紙…A4タテ
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