北多摩北部保健医療圏（小平市・東村山市・清瀬市・東久留米市・西東京市）共通様式

　このシートを活用することで、在宅ケアチームと医療機関との連携を強化し、在宅サービス利用者の安定した療養生活の継続とQOLの向上が図られることを目的とします。

担当する利用者の入院に際し、情報シートを医療機関へ送付することにより、今後の連携を依頼します。

情報シートから今後の連絡先と必要な情報を確認し、在宅サービス利用者が退院する際は、ケアマネジャーの依頼に応じて返信してください。

（1）担当している利用者が入院した際に「情報シート」を作成し、できる限り速やか（遅くとも7日以内）に医療機関へ送付する。
（2）利用者の個人情報の取扱いについては、各事業所において、契約時に入院時医療機関に情報提供を行うことも含めた包括的な同意を事前に得るようにする。もし、同意を得た上で情報提供する。
（3）情報提供は、「送付票」及び「情報シート」その他必要な添付書類とする。可能な限りケアプランを添付する。「送付票」には、「送付票」も含め送付する書類の総枚数を記入する。
（4）送付手段は、郵送または手渡しを基本とし、緊急時やむを得ない場合は、ファクシミリも可能とする。

• 送信する「情報シート」には氏名（イニシャルまたは、文字消し（●京●郎）年齢、居住市のみ記入する。氏名、生年月日、住所、電話番号ほか、主介護者、キーパーソンの氏名、電話、住所等の個人情報は未記入とする。
• 送信前に「情報シート」を送信する旨、病院窓口一覧表の受付部署宛に電話を入れ、未記入の個人情報を伝える。

　1　手書きで記入をする場合はPDF版プリントアウトし記入してください。
　2　データ入力をする場合は、Excel版を使用してください。
　　　・Excel版は、「送付票」と「情報シート」に入力してください。ただし、事業所名及び担当者名につい
　　　　ては、「送付票」の入力をすることで自動的に「情報シート」にも入力されます。
　　　・空欄網掛けセルのみ入力できます。また、・をクリックすることでチェックが入ります。