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予防接種予診票・乳幼児健康診査受診票交付申請書

ページ番号 534-907-588

最終更新日 2024年4月2日

予防接種予診票・乳幼児健康診査受診票交付申請書

申請書等の用途

 転入された方や予防接種予診票または乳幼児健康診査受診票を紛失した等の方が、西東京市の予防接種予診票、乳幼児健康診査受診票等の交付を受けるために使用
 健診の対象は「6から7カ月児健康診査」「9から10カ月児健康診査」「1歳6カ月児健康診査(医科・歯科)」です。

申請できる方

西東京市内に住民登録のあるお子さんの保護者

提出書類(添付書類)

予防接種予診票・乳幼児健康診査受診票交付申請書
母子健康手帳をご持参ください。

申請方法

受付窓口にて申請

健康課事業調整係(防災・保谷保健福祉総合センター4階)までお越しください。
母子手帳で未接種・未受診であることを確認させていただいた上で、その場で予診票または受診票を交付します。
受付は、平日の午前8時30分から午後5時までです。

郵送にて申請

下記申請書をご記入の上、返信用封筒(切手付)をいれて、健康課までお送りください。

  • 予防接種予診票の再発行は、母子健康手帳の写し(出生届出済証明書、予防接種の記録がある全てのページ)
  • 乳幼児健康診査受診票の再発行は、母子健康手帳の写し(出生届出済証明書、申請した健診記録のページ)

※用紙…A4タテ
発行までに2週間程度お時間をいただきます。お急ぎの場合は健康課の窓口へお越しください。

オンライン申請

西東京市子育て応援アプリ「いこいこ」から申請ができます。

アプリからの申請手順
アプリをダウンロードする。(ダウンロードはこちら
子どもの生年月日等を登録する。
予防接種予診票の(再)発行は、メインメニューの【予防接種】→【予防接種スケジューラー】を入力→【予診票(再)発行】へアクセスし申請する。
乳幼児健康診査受診券の(再)発行は、メインメニューの【健診・相談・育児】→サブタイトル【健康診査】→【乳幼児健診受診票(再)発行】へアクセスし、申請する。

発行までに2週間程度お時間をいただきます。お急ぎの場合は健康課の窓口へお越しください。

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お問い合わせ

このページは、健康課が担当しています。

防災・保谷保健福祉総合センター 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号

電話:042-438-4021

ファクス:042-422-7309

お問い合わせフォームを利用する

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母子保健・予防接種関係