転入された方や予防接種予診票または乳幼児健康診査受診票を紛失した等の方が、西東京市の予防接種予診票、乳幼児健康診査受診票等の交付を受けるために使用

西東京市内に住民登録のあるお子さんの保護者

予防接種予診票・乳幼児健康診査受診票交付申請書
※母子健康手帳をご持参ください。

1. 受付窓口にて申請
   健康課事業調整係（防災・保谷保健福祉総合センター4階）までお越しください。　
2. 郵送にて申請
   下記申請書をご記入の上、母子健康手帳の写し（出生届出済証明書、予防接種の記録がある全てのページ）、返信用封筒（切手付）をいれて、健康課事業調整係までお送りください。

平日の午前8時30分から午後5時までです。

定期予防接種一覧表等を参考にして、該当するかを確認して申請してください。

※用紙…A4タテ