申請書等の用途
　西東京市から直接市外の介護保険施設など（特別養護老人ホーム、有料老人ホームなどの住所地特例対象施設）に入所、入居し、その施設等に住民票を移した方は、例外（住所地特例）として、西東京市（施設等入所前の住所地の市町村）が保険者となります。さらに他の介護保険施設等に移転した場合も同様です。
　市外の介護保険施設等に入所・入居した場合（適用）、入所等した施設を変更する場合（変更）、施設等を退所し一般の住宅に住所を移転する場合（終了）は、以下の届をご提出いただきます。
　入所する施設等が住所地特例対象施設に該当するかは、施設等の所在する市町村の介護保険担当課にお尋ねください。
提出書類（添付書類）
介護保険住所地特例［適用・変更・終了］届

様式

※用紙…A4タテ