• この制度を利用する場合は事前に申請し、「認定」を受けていただく必要があります。
• この「認定」の効果は、法令等の定めにより、申請日の属する月の初日までしか遡ることができません。認定を受けようとする方は、余裕をもってご申請ください。
• 認定の有効期限は、最初に到来する7月末日までです。1度認定を受け、有効期限を経過してもなお認定を受けようとする場合は、改めて申請をしていただく必要がございます。申請漏れがないようご注意ください。

　次の全てに該当する必要があります。

• 生活保護受給者の方又は世帯全員が住民税非課税の方
• 配偶者が住民税非課税であること（世帯分離している配偶者を含む）
• 預貯金等の金額が、下表の預貯金等の資産の状況に該当していること

要件に該当された方は、所得の状況と資産等の状況に応じてた区分により、負担額が設定されています。

認定区分ごとの居住費（滞在費）・食費の負担限度額（日額）は下の表のとおりです。
※令和6年8月から制度改正により変更されます

※老齢福祉年金とは、明治44年（1911年）4月1日以前に生まれた方等で、一定の所得がない方や、他の年金を受給できない方に支給される年金です。

※「世帯員」には世帯分離している配偶者も含みます。

※年金収入等＝公的年金等収入金額（非課税年金を含む）＋その他（年金以外）の合計所得金額

※従来型個室の（　）内の金額は、介護老人福祉施設に入所した場合又は短期入所生活介護を利用した場合の金額です。

※第2号被保険者（40歳以上64歳以下）の方の預貯金等の資産は、単身1,000万円（夫婦は2,000万円）以下です。（生活保護受給者の方を除く）

認定を受けたい月の末日までにご申請ください。
申請に当たっては、以下の3点の書類は必ずご提出ください。

1. 介護保険負担限度額認定申請書
2. 同意書
3. 預貯金（普通・定期等）通帳の写し

提出書類に不足がある場合には審査に、お時間をいただくこともあります。

このページに関するお問い合わせは、高齢者支援課介護調整係へお願いいたします。
西東京市健康福祉部高齢者支援課介護調整係　
（直）042-420-2813

申請書は郵送での提出も受け付けております。
〒188-8666
西東京市南町五丁目6番13号 田無第二庁舎1階