介護保険負担限度額認定申請書
ページ番号 198-144-634
最終更新日 2024年6月14日
介護保険負担限度額認定申請書
申請書等の用途
介護保険施設やショートステイを利用する方が、別に定める要件に該当し、居住費及び食費の軽減制度を利用するために使用
(注記1)記載方法と説明文をお読みいただき、必要書類等をご確認ください。
(注記2)年度により申請書の様式が異なりますのでご注意ください。
(注記3)不正受給した場合の処分について
不正受給した場合の処分について(PDF:272KB)(PDF:272KB)
制度の詳細についてはこちら
提出書類 令和6年度(令和6年8月からの認定)
介護保険負担限度額認定申請書(令和6年8月からの認定)(PDF:174KB)
介護保険負担限度額認定申請書(令和6年8月からの認定)(XLSXファイル:24KB)
令和6年度説明文(必ずお読みください)(PDF:248KB)
提出期限 令和6年8月30日(金)(郵送の場合必着)
※申請が遅れると軽減が受けられない月が発生することがあります。
※更新申請の結果については審査後、7月12日(金)より順次発送予定です。
提出書類 令和5年度(令和6年7月までの認定)
介護保険負担限度額認定申請書(令和6年7月までの認定)(PDF:116KB)
介護保険負担限度額認定申請書(令和6年7月までの認定)(XLSXファイル:25KB)
令和5年度説明文(必ずお読みください)(PDF:276KB)
認定を受けたい月の末日までにご申請ください。(末日が土曜日・日曜日・祝日の場合はその前日まで)
受付方法
受付場所へ郵送または持参
受付場所
高齢者支援課 田無第二庁舎または保谷庁舎
※出張所では受け付けておりません。
郵送の提出先
〒188-8666
東京都西東京市南町五丁目6番13号
西東京市健康福祉部高齢者支援課介護調整係
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