介護保険負担限度額認定申請書

ページ番号 198-144-634

最終更新日 2023年11月6日

介護保険負担限度額認定申請書

申請書等の用途

介護保険施設やショートステイを利用する方が、別に定める要件に該当し、居住費及び食費の限度額の認定を受けるために使用

（注記1）記載方法と説明文をお読みいただき、必要書類等をご確認ください。
（注記2）年度により申請書の様式が異なりますのでご注意ください。
（注記3）不正受給した場合の処分について

認定区分ごとの居住費（滞在費）・食費の負担限度額（日額）
区分	所得の状況	預貯金等の資産の状況	居住費（滞在費）				食費
区分	所得の状況	預貯金等の資産の状況	ユニット型個室	ユニット型個室的多床室	従来型個室	多床室	施設サービス	短期入所サービス
1	生活保護受給者の方等	単身：1,000万円以下夫婦：2,000万円以下	820円	490円	490円（320円）	0円	300円	300円
2	世帯全員が住民税非課税で、前年の年金収入等が80万円以下	単身：650万円以下夫婦：1,650万円以下	820円	490円	490円（420円）	370円	390円	600円
3-1	世帯全員が住民税非課税で、前年の年金収入等が80万円超120万円以下の方	単身：550万円以下夫婦：1,550万円以下	1,310円	1,310円	1,310円（820円）	370円	650円	1,000円
3-2	世帯全員が住民税非課税で、前年の年金収入等が120万円超の方	単身：500万円以下夫婦：1,500万円以下	1,310円	1,310円	1,310円（820円）	370円	1,360円	1,300円

※年金収入等＝公的年金等収入金額（非課税年金を含む）＋その他（年金以外）の合計所得金額
※従来型個室の（）内の金額は、介護老人福祉施設に入所した場合又は短期入所生活介護を利用した場合の金額です。
※「世帯員」には世帯分離している配偶者も含みます。
※第2号被保険者（40歳以上64歳以下）の方の預貯金等の資産は、全ての区分で単身1,000万円（夫婦は2,000万円）以下です。