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介護保険負担限度額認定申請書

ページ番号 198-144-634

最終更新日 2022年8月4日

介護保険負担限度額認定申請書

申請書等の用途

介護保険施設やショートステイを利用する方が、別に定める要件に該当し、居住費及び食費の限度額の認定を受けるために使用

(注記1)記載方法と説明文をお読みいただき、必要書類等をご確認ください。
(注記2)年度により申請書の様式が異なりますのでご注意ください。
(注記3)不正受給した場合の処分について

令和4年度(令和4年8月から令和5年7月末までの認定)介護保険負担限度額認定申請について

受け付けました申請書は順次審査し、認定証(該当の場合)又は決定通知書(非該当の場合)を郵送します。

  • 受付場所

高齢者支援課 田無第二庁舎1階 又は 防災センター1階
※出張所では受け付けておりません。

  • 受付方法

受付場所へ持参又は郵送
【郵送の提出先】
〒188-8666 東京都西東京市南町五丁目6番13号
西東京市健康福祉部高齢者支援課介護指導給付係 宛

提出書類 令和4年度(令和4年8月から令和5年7月までの認定)

関連リンク

負担限度額認定の制度の詳細についてはこちらをご確認ください。

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お問い合わせ

このページは、高齢者支援課が担当しています。

田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号

電話:042-464-1311

ファクス:042-462-1130

お問い合わせフォームを利用する

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