介護保険負担限度額認定申請書
ページ番号 198-144-634
最終更新日 2022年8月4日
介護保険負担限度額認定申請書
申請書等の用途
介護保険施設やショートステイを利用する方が、別に定める要件に該当し、居住費及び食費の限度額の認定を受けるために使用
(注記1)記載方法と説明文をお読みいただき、必要書類等をご確認ください。
(注記2)年度により申請書の様式が異なりますのでご注意ください。
(注記3)不正受給した場合の処分について
令和4年度(令和4年8月から令和5年7月末までの認定)介護保険負担限度額認定申請について
受け付けました申請書は順次審査し、認定証(該当の場合)又は決定通知書(非該当の場合)を郵送します。
- 受付場所
高齢者支援課 田無第二庁舎1階 又は 防災センター1階
※出張所では受け付けておりません。
- 受付方法
受付場所へ持参又は郵送
【郵送の提出先】
〒188-8666 東京都西東京市南町五丁目6番13号
西東京市健康福祉部高齢者支援課介護指導給付係 宛
提出書類 令和4年度(令和4年8月から令和5年7月までの認定)
介護保険負担限度額認定申請書(令和4年8月からの認定)(PDF:115KB)
令和4年度説明文(必ずお読みください)(PDF:278KB)
関連リンク
負担限度額認定の制度の詳細についてはこちらをご確認ください。
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Readerが必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Readerのダウンロードへ
