介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書
ページ番号 791-959-336
最終更新日 2025年8月1日
介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書
申請書等の用途
市の独自制度である介護保険訪問看護利用者負担軽減において、対象者として認定されるための申請をする場合に使用します。
提出書類
- 介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書
- 収入及び資産等に関する申告書（世帯全員の預貯金通帳のコピーを添付）
- 介護保険訪問看護利用者負担軽減補助金の受領に関する申出書（本人口座以外に振込む場合に必要）
様式（令和8年7月分まで）
令和7年度介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書（PDF：123KB）
【入力用】令和7年度介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書（DOCファイル：52KB）
令和7年度収入及び資産等に関する申告書（PDF：227KB）
【入力用】令和7年度収入及び資産等に関する申告書（ワード：17KB）
介護保険訪問看護利用者負担軽減補助金の受領に関する申出書
介護保険訪問看護利用者負担軽減補助金の受領に関する申出書（PDF：95KB）
【入力用】介護保険訪問看護利用者負担軽減補助金の受領に関する申出書（DOCファイル：40KB）
※振込口座を被保険者本人のもの以外にする場合に提出が必要です。
関連リンク
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