介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書
ページ番号 791-959-336
最終更新日 2024年6月25日
介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書
申請書等の用途
市の独自制度である介護保険訪問看護利用者負担軽減において、対象者として認定されるための申請をする場合に使用します。
提出書類
- 介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書
- 収入及び資産等に関する申告書(世帯全員の預貯金通帳のコピーを添付)
- 介護保険訪問看護利用者負担軽減補助金の受領に関する申出書(本人口座以外に振込む場合に必要)
様式(令和6年8月分から)
令和6年度介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書(PDF:124KB)
令和6年度介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書(DOCファイル:51KB)
令和6年度収入及び資産等に関する申告書(PDF:221KB)
様式(令和6年7月分まで)
令和5年度介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書(PDF:129KB)
令和5年度介護保険訪問看護利用者負担軽減認定申請書(DOCファイル:51KB)
令和5年度収入及び資産等に関する申告書(PDF:394KB)
様式(共通)
介護保険訪問看護利用者負担軽減補助金の受領に関する申出書(PDF:95KB)
介護保険訪問看護利用者負担軽減補助金の受領に関する申出書(DOCファイル:40KB)
※振込口座を被保険者本人のもの以外にする場合に提出が必要です。
関連リンク
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