特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書
ページ番号 332-973-598
最終更新日 2024年4月2日
申請書の用途
西東京市の入所指針が適用される特別養護老人ホームへの入所申込に使用
提出書類
- 特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書
※介護保険被保険者証の写しを添付 - 特例入所対象者の理由記入書及び情報提供に関する同意確認書（要介護1、2の方のみ）
提出先
入所を希望する施設
様式
特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書（word）（DOCファイル：58KB）
特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書（pdf）（PDF：208KB）
「特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書」にあります「情報提供に関する入所希望者本人同意欄」は必ず直筆でご署名ください。
※用紙…A4タテ
特例入所対象者の理由記入書及び情報提供に関する同意確認書（要介護1、2の方のみ）（PDF：101KB）
その他
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