申請により介護保険給付の支給を受けようとする場合に、ご本人以外の方の口座に振り込むことを指定するときに添付。または、既に登録済みの口座を変更するときに提出。
※被保険者の死亡に伴う口座変更の場合は「介護給付費支給申請権に関する申立書」をご利用ください。