後期高齢者医療制度の被保険者が死亡し、葬祭を行った方（喪主）の申請により支給されます。

1件につき5万円

葬儀を行った日の翌日から2年間

申請後、2カ月程度で振り込みます。支給決定通知は申請者（喪主）の方へ郵送します。

• 会葬礼状または、葬儀の領収証の写し（いずれも喪主の名義が分かるもの）
• 後期高齢者医療被保険者証または後期高齢者医療資格確認書
• 喪主名義の口座が確認できるもの

• 保険年金課（田無庁舎2階）
• 市民課総合窓口係（防災・保谷保健福祉総合センター）
• 柳橋出張所
• ひばりヶ丘駅前出張所

• 西東京市後期高齢者葬祭費助成交付申請（請求）書
• 会葬礼状または、葬儀の領収証の写し（いずれも喪主の名義が分かるもの）

〒188－8666
東京都西東京市南町五丁目6番13号
市民部保険年金課後期高齢者医療係

申請書に以下の葬儀執行証明書を添付することでご申請いただけます。

• 葬儀会社の方に記入を依頼してください。
• 他の様式でも記載内容によっては受付ができます。他の様式をお持ちの方はご相談ください。
• 喪主の名義が確認できる会葬礼状または、葬儀の領収証の写しをご用意いただいている場合、葬儀執行証明書は不要です。