住居表示制度の実施により住所が変更になったことを証明するもの。
住居表示実施日により、証明書が異なります。下記より該当する証明書をダウンロードし、必要事項を記入してください（囲み内は全て記載してください）。
郵送請求の場合も同じ書式をご利用ください。

無料

市民課（田無庁舎2階、保谷庁舎1階）、ひばりヶ丘駅前出張所、柳橋出張所

月曜日から金曜日　午前8時30分から午後5時
※祝日、年末年始（12月29日から翌1月3日）を除きます。

証明書および返信用封筒（請求者の住所、氏名を明記し、切手を貼ったもの）を下記へお送りください。
｢〒188-8666　西東京市役所田無庁舎市民課｣または
「〒202-8555　西東京市役所保谷庁舎市民課」（所在地不要）
※証明書がお手元に届くまでに、1週間程度かかります。お急ぎの場合は速達をご利用ください。

町ごとに実施期日が異なってます。次の用紙からお選びいただきご利用ください。各証明書がダウンロードできます。
※用紙（各証明書共通）…A4タテ

旧保谷市

住居表示実施期日：昭和40年5月1日

住居表示実施期日：昭和41年5月1日

住居表示実施期日：昭和42年1月1日

住居表示実施期日：昭和42年11月1日

住居表示実施期日：昭和43年11月1日

旧田無市

住居表示実施期日：昭和41年9月1日

住居表示実施期日：昭和42年10月1日

住居表示実施期日：昭和43年9月1日
※電子申請もできます。手続きは「電子申請」をご覧ください。