居宅サービス計画等の作成のために、介護認定審査会に係る資料を請求する際に使用します。

無料

対象の被保険者との間で居宅サービス計画等の提供に係る契約を締結している、もしくは締結予定の事業所

1. 居宅サービス計画等にかかる介護保険認定情報の提供申請書（両面印刷でご提出ください）
2. 名刺又は職員証、西東京市介護認定調査員証など事業所在籍確認ができるもの（窓口で確認します）

※受取時も事業所在籍確認をしますので、確認できるものをお持ちください。

※郵送申請の場合、申請書に加えて名刺や職員証のコピー等事業所在籍確認できるものと、切手を貼った返信用封筒（受取を郵送希望のみ）を同封し、田無第二庁舎1階高齢者支援課認定相談係宛てにご郵送ください。

高齢者支援課（田無第二庁舎1階、防災・保谷保険福祉総合センター1階）
※原則、窓口でのご申請および受取となります。なお、郵便で受取希望の場合は、切手を貼った返信用封筒をお持ちください。

ご不明な点がございましたら、お問い合わせください。

月曜日から金曜日　午前8時30分から午後5時
※祝日、年末年始は除きます。

このページに関するお問い合わせは、高齢者支援課認定相談係へお願いいたします。
西東京市健康福祉部高齢者支援課認定相談係
（直通電話）042-420-2816
西東京市南町五丁目6番13号 田無第二庁舎1階