介護保険居宅介護・介護予防住宅改修申請書
ページ番号 144-613-817
最終更新日 2024年5月16日
居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の申請について
平成30年7月13日付けで以下の改正がありました。
- 住宅改修に要する費用の見積りは、その内訳がわかるよう、改修内容、材料費、施行費、諸経費等を適切に区分したものを提出してください。
- 居宅介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成する介護支援専門員及び地域包括支援センターの担当職員は、複数の住宅改修の事業者から見積りを取るよう、利用者へ説明することとされています。
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修の流れ
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修の流れ(償還払い)(PDF:105KB)
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修の流れ(受領委任払い)(PDF:107KB)
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修申請書
申請書等の用途
介護保険給付の対象となる住宅改修を行うとき、住宅改修についての承認および支給を申請するために使用します。
注意事項
改修については、事前申請書類を市が審査し、承認後、着工となります。事前の申請をせずに工事をした場合は支給の対象となりませんので、ご注意ください。
償還払い用
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修事前確認申請書(PDF:166KB)
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修事前確認申請書(XLSファイル:67KB)
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書(PDF:152KB)
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書(XLSファイル:59KB)
ご本人以外の方の口座に振り込むことを指定する場合、工事後の申請時に提出してください。
サービスを利用したご本人が死亡されている場合、本書類を添付して代表相続人を定め、代表者の口座に給付費を振り込みます。工事後の申請時に提出してください。
受領委任払い用
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修事前確認申請書(受領委任払い用)(PDF:175KB)
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修事前確認申請書(受領委任払い用)(XLSファイル:69KB)
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(PDF:154KB)
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(XLSファイル:62KB)
住宅改修の承諾書
改修をする住宅の所有者が、本人以外の場合に提出が必要です。
※都営住宅または公団については、専用の承諾書がありますので、管理元へご確認ください。
住宅改修が必要な理由書
着工前の事前申請の際に、添付が必要です。
見積書(標準様式)
住宅改修費の支給対象となる費用の見積りは、その内訳がわかるよう、改修内容、材料費、施行費、諸経費等を適切に区分したもので、下記の見積書(標準様式)を参考にして見積書の作成をしてください。
生活保護受給者用
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修事前確認申請書(生保)(PDF:170KB)
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修事前確認申請書(生保)(XLSファイル:70KB)
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書(生保)(PDF:145KB)
介護保険居宅介護・介護予防住宅改修費支給申請書(生保)(XLSファイル:56KB)
介護保険受領委任事業者登録申請書
介護保険受領委任事業者登録申請書(DOCファイル:44KB)
介護保険受領委任事業者登録申請書(記入例)(PDF:184KB)
介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書
介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書(PDF:57KB)
介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書(DOCファイル:39KB)
介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書(記入例)(PDF:82KB)
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