介護保険サービスや宿泊サービスの提供により、事故等が発生した場合は、サービス提供事業者から保険者等に報告することとされています。
介護事故の発生防止、再発防止及び介護サービスの改善やサービスの質の向上に資するため、事業所の責任の有無に関わらず、ご報告をお願いします。報告には、「事故報告書」や「感染症等当事者一覧」を使用してください。なお、緊急を要するものについては、電話などの迅速な手段により仮報告をお願いします。
詳細は、「介護保険事業者における事故発生時の西東京市取扱要領」や「事故報告についてよくある質問」をご覧ください。

介護サービス等の提供により事故が発生した場合は、可能な限りこちらの様式を使用してください。感染症等対象者が複数名の場合、事故報告書とあわせ、「感染症等当事者一覧」で報告をお願いしております。
必要に応じて、第一報・中間報・最終報として提出してください。
最終報には、第一報・中間報で報告いただいた内容を全て含めて、作成をお願いします。（記載内容に合わせて書式内の幅を調整いただき、作成ください。）

窓口への持参、郵送、電子メールにて提出してください。緊急を要するものについては、電話などの迅速な手段により仮報告をお願いします。
電子メールの場合は、件名に「【介護事業者係宛】事故報告書について」と入力の上、送信してください。また、事故報告書はパスワード設定のうえ送信してください。
いずれの場合も、個人情報の取り扱いには十分ご注意ください。

〒188-8666
西東京市南町五丁目6番13号　田無第二庁舎1階
西東京市健康福祉部高齢者支援課介護事業者係
e-mail：f-kourei@city.nishitokyo.lg.jp
電話：042-420-2815（直通）