介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入申請書
ページ番号 505-712-639
最終更新日 2024年6月4日
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入申請書
申請書等の用途
介護保険の給付対象となる福祉用具を購入したとき、その支給を申請するために使用します。
その他
利用にあたっては、介護支援専門員（ケアマネジャー）等にご相談ください。
償還払い用
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書（PDF：195KB）
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書（XLSXファイル：37KB）
ご本人以外の方の口座に振り込むことを指定するときに提出してください。
サービスを利用したご本人が死亡されている場合、本書類を添付して代表相続人を定め、代表者の口座に給付費を振り込みます。
受領委任払い用
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入事前確認申請書（受領委任払い用）（PDF：198KB）
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入事前確認申請書（受領委任払い用）（XLSXファイル：34KB）
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（PDF：151KB）
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（XLSファイル：71KB）
生活保護受給者用
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書（生保）（PDF：170KB）
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書（生保）（XLSファイル：61KB）
介護保険受領委任事業者登録申請書
介護保険受領委任事業者登録申請書（DOCファイル：44KB）
介護保険受領委任事業者登録申請書（記入例）（PDF：184KB）
介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書
介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書（PDF：57KB）
介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書（DOCファイル：39KB）
介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書（記入例）（PDF：82KB）
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