介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入申請書
ページ番号 505-712-639
最終更新日 2022年1月14日
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入申請書
申請書等の用途
介護保険の給付対象となる福祉用具を購入したとき、その支給を申請するために使用します。
【改元に伴う記載上の注意事項(2019年度の取扱い)】
2019年5月1日以降に申請する場合⇒平成の期間を除き「令和」表記で記載
例)申請日5月15日、領収日4月25日の場合の記入例
申請日=令和元年5月15日、領収日=平成31年4月25日
※郵送等による到着日のタイムラグを考慮する必要はありません。申請書作成時点の日付でご判断ください。
その他
利用にあたっては、介護支援専門員(ケアマネジャー)等にご相談ください。
償還払い用
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書(PDF:195KB)
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書(XLSXファイル:37KB)
受領委任払い用
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入事前確認申請書(受領委任払い用)(PDF:198KB)
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入事前確認申請書(受領委任払い用)(XLSXファイル:34KB)
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(PDF:151KB)
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(XLSファイル:71KB)
生活保護受給者用
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書(生保)(PDF:170KB)
介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書(生保)(XLSファイル:61KB)
介護保険受領委任事業者登録申請書
介護保険受領委任事業者登録申請書(DOCファイル:44KB)
介護保険受領委任事業者登録申請書(記入例)(PDF:184KB)
介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書
介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書(PDF:57KB)
介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書(DOCファイル:39KB)
介護保険受領委任事業者登録事項変更届出書(記入例)(PDF:82KB)
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