介護保険の給付対象となる福祉用具を購入したとき、その支給を申請するために使用します。

【改元に伴う記載上の注意事項（2019年度の取扱い）】
2019年5月1日以降に申請する場合⇒平成の期間を除き「令和」表記で記載
例）申請日5月15日、領収日4月25日の場合の記入例
　　申請日=令和元年5月15日、領収日＝平成31年4月25日
　
※郵送等による到着日のタイムラグを考慮する必要はありません。申請書作成時点の日付でご判断ください。

　利用にあたっては、介護支援専門員（ケアマネジャー）等にご相談ください。